阿替普酶病例分享

病例分享,厦门市第三医院心内科胡永辉,病史,患者男性，42岁，以“剧烈胸痛伴大汗淋漓1小时”入院。患者入院前1小时于聚会时突然出现剧烈胸骨后疼痛，无放射痛，症状持续，伴大汗淋漓，自行服用速效救心丸后症状无缓解，即就诊我院。有吸烟史20余年，约2包/日。饮酒时10余年，约3-4次/周，每次100-250ml白酒不等。否认“高血压病、冠心病、糖尿病”家族史。,体格检查,T36.2，P86次/分，R24次/分，BP99/74mmHg,身高165cm，体重75kg，BMI 27.5kg/m2神志清楚，烦躁，急性面容，大汗淋漓，肥胖体型。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,辅助检查,心肌损伤测试： CK-MB1.0ng/ml ，MYO43.6ng/ml，TNI5%。,治疗,患者入院后即给予阿司匹林肠溶片 300mg嚼服、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙片80mg口服应用低分子肝素钙 6150IU 皮下注射给予阿替普酶溶栓治疗 1、静脉推注15mg 2、30分钟泵入50mg 3、60分钟泵入35mg 总计使用100mg,溶栓过程,在溶栓过程中，于35min出现心室颤动，给予电复律后转为窦性心律，心电监护可见室性早搏，给予利多卡因、胺碘酮应用后室性早搏减少。于溶栓43min、50min及60min再度出现心室颤动，给予电复律后转为窦性心律。溶栓过程中出现一过性二度I型房室传导阻滞。于溶栓后1.5小时时患者诉胸痛症状减轻。,心电图演变,溶栓2小时心电图,心肌酶演变,血管是否再通评价,1、患者溶栓开始后1.5小时诉胸痛症状减轻；2、溶栓开始后2小时心电图ST段在抬高最明显的导联下降50%。3、溶栓过程中出现室性早搏、二度I型房室传导阻滞、心室颤动；4、酶峰前移，CK-MB峰值前移至距发病11小时内。 综合上述，考虑罪犯血管再通。,冠状动脉造影检查,STEMI溶栓治疗的目标与现状,在中国进行的COMMMIT研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅约半数（54%）患者接受了溶栓治疗。GRACE研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。,溶栓是否已经过时？,近年来PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当，有接近40%的患者接受溶栓治疗。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。,溶栓药物的选择,非特异性纤溶酶原激活剂 -链激酶（SK）和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂 -人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） -瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）、 替奈普酶（TNK-tPA）,人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高特点，半衰期4-5分钟。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。需要同时使用肝素，无抗原性,不同溶栓药物主要特点的比较,溶栓治疗的并发症,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%-1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。,小结,虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，应该积极推进规范化溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。溶栓药物