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头痛（偏头痛）疗效评分表头痛（偏头痛）症状记分表1 临床表现症状记分治疗前治疗后头痛发作次数0分：无发作3分：每月发作2次以下(2次)6分：每月发作34次9分：每月发作5次以上(5次)头痛持续时间0分：无发作3分：每月平均发作时间12小时6分：每月平均发作时间持续12小时且2天9分：每月平均发作时间持续2天头痛程度分级0分：不痛3分：疼痛量表测定数字为0且3.56分：疼痛量表测定数字为3.5且6.59分：疼痛量表测定数字为6.5且10伴随症状0分：无1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中l项2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项其余症状0分：无症状1分：有症状总评分头痛（偏头痛）疼痛视觉模拟评分表2评价时期分数轻度（0且3.5）中度（3.5且6.5）重度（6.5且10）治疗前治疗后患 者 姓 名_ 治疗前评分时间_治疗后评分时间_ 评 价 医 生_ 头痛（偏头痛）日记姓名性别年龄民族职业电话地址日期头痛持续时间是否整天头痛是否是否是否是否是否是否是否头痛开始时间头痛结束时间先兆无视觉先兆其他先兆头痛部位右侧为主左侧为主双侧头痛头痛性质搏动性胀痛紧缩/压迫性其他头痛程度0-10分轻度中度重度伴随症状恶心无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重呕吐无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重畏光无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重怕吵无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重无轻中重其他日常活动（如走路或爬楼）加重头痛是否是否是否是否是否是否是否头痛时是否希望能躺下休息是否是否是否是否是否是否是否头痛时日常活动能力是否受损是否是否是否是否是否是否是否使用药物情况止痛药物名称服用量服止痛药后2小时的头痛情况头痛消失头痛缓解头痛无变化头痛消失头痛缓解头痛无变化头痛消失头痛缓解头痛无变化头痛消失头痛缓解头痛无变化头痛消失头痛缓解头痛无变化头痛消失头痛缓解头痛无变化头痛消失头痛缓解头痛无变化服止痛药后2小时日常活动能力恢复情况未恢复基本恢复未恢复基本恢复未恢复基本恢复未恢复基本恢复未恢复基本恢复未恢复基本恢复未恢
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