口腔科病历 严选参考

仙岳医院口腔门诊病历姓名：_性别：_出生日期：_参保情况： 自费 医保 公费 其他社保号：_通信地址：_电子邮箱：_电话号码：_最佳联系时间:_紧急情况联系人姓名：_联系人电话号码：_与患者关系：_医疗费用负责人姓名：_负责人电话：_与患者关系：_通信地址：_填表人签名：_填表日期：_（填表人应是患者本人或患者法定负责人）日期接诊医师诊断或治疗患者全身状况及系统疾病史针对下面的问题，请在“是”、“否”、“不知道”钟选择您的答案，并用在“”中给予确认。如果有需要说明的情况，请在相应空栏中用清楚的文字详细说明。是否不知道您的全身健康状况良好吗？ 您吸烟吗？（是的话， 支/天） 您平时经常喝酒吗？（是的话， 两/天） 您的全身状况在过去一年里有改变吗？ 您现在是否正在接受其他医生的治疗或监护？ 如果回答“是”，请给出：(1)医师姓名：(2)联系电话：(3)单位： (1)医师姓名：(2)联系电话：(3)单位： 您在过去5年里有因病接受住院治疗吗？ 如果回答“是”，请给出：(1)住院时间：(2)住院病因：(1)住院时间：(2)住院病因：您在过去5年里接受过手术治疗吗？ 您在过去1年里（包括现在）是否长期使用过药物？ 如果回答“是”，请给出所使用的药物名称及您服用的剂量：您是否有过对物品、材料、药物或食品等产生过敏反应？ 如果回答“是”，请详细说明过敏物及过敏反应的表现：如您患有下列疾病，请在前面的“”中打。有未提到的疾病，请在“其他”栏中注明。高血压心绞痛冠心病动脉粥样硬化糖尿病乙型肝炎内分泌疾病贫血癫痫丙型肝炎艾滋病结核病心脏骤停甲型肝炎风心病先心病哮喘肺心病性病慢支肺气肿肾脏疾病消化溃疡瓣膜关闭不全骨质疏松免疫机能地下低血压忧虑系统性红斑狼疮神经系统疾病肿瘤青光眼风湿热出血性疾病脑血管意外心梗其他：您体内是否装有人工配件？无有如有，请予确认：心脏起搏器心脏支架人工心脏瓣膜其他对于女性患者，请回答下列问题：您是否处于月经期？ 无 有 您目前使用避孕药吗？ 无 有您正在怀孕吗？ 无 有您是否正在哺乳？ 无 有口腔病史及现状如您有以下任何口腔及牙齿的问题，请在“”中打。如有未提到的问题，请在“其他”栏中补充。 牙洞 牙痛 牙龈出血 牙松动 牙齿破损 牙对冷、热、酸、甜过敏 牙变色 缺牙 咀嚼困难 口臭 牙不整齐 口腔溃疡 张口困难 颌面疼痛 口腔黏膜变色 口腔颌面肿块 进食时需要就着水 其他:您的上述情况持续了多久？请说明：您的上述情况是否接受过治疗？无有如有过治疗，结果如何？好无改善差您定期接受口腔检查和预防保健治疗吗？ 无 有您上次看牙医的时间是：当时做的治疗是：给您提供口腔医疗服务的医师姓名：联系电话：您本次就诊的主要问题和目的是什么？ 我对上述问题认知清楚。所提供的回答和填写的信息属实。我对上述所提供的资料内容负全责。填表人签名： 签名日期：牙医师专用栏对患者总体情况的评估：在患者病史资料审阅和问诊中发现的问题和注释：患者个体化医疗服务管理的而考虑：我对上述患者所提供的回答和填写的信息在不违反法律法规的情况下进行保密，在未取得患者本人或其监护人同意的情况下决不擅自透漏予其他人。医师签名： 签名日期：口腔临床检查表全身身体状态（必要时）1、体态、姿势与动作： 2、精神状态： 3、皮肤毛发：4、生命体征：a._血压（mmHg） b._心率（次/分） c._呼吸（次/分） d._体温（）口腔系统状态1、 头颈颌面部状态（检查结果用“”标示）：a.头颈姿势：正常 倾斜 偏转 震颤 b.头颈、面部形态及结构：对称完整 不对称 残缺c.面部皮肤：正常 溃疡 疱疹 病损 d.颌骨： 正常 畸形 缺损 骨折e.颞颌关节：正常 压痛 弹响 运动障碍 f.头颈及颌下淋巴结： 未扪及 肿大 结节 压痛g.腮腺及颌下腺：正常 肿大 结节 压痛 h.其他：2、 口腔软组织状态（检查结果在空格中打“”注明，并图示阳性发现）： 组织状态唇部颊部舌体口底软腭硬腭口咽正常表面病损肿块异常发现的进一步描述：_3、 牙周组织检查结果（牙石记录）：右上后牙区上前牙区左上牙区右下后牙区下前牙区左下后牙区（牙周系统检查结果如有必要另用牙周组织系统检查表记录）4、 牙列及颌关系（检查结果用“”标示）：a. 磨牙合关系： b. 尖牙合关系： c. 前突： 无 有（_mm） d. 覆合：_mm e. 上颌拥挤： 无 有 f. 下颌拥挤： 无 有g. 反合： 无 有 h. 错位牙：5、 牙齿状态（在各选项中记录并在图中标出）：a.龋齿:_ b.缺失牙:_ c.劈裂牙:_ d.牙体缺损:_ e.变色牙:_ f.畸形牙:_ g.阻生牙:_ h.过敏牙:_ i.死髓牙:_j.根尖病变牙:_ k.松动牙:_ l.充填牙:_ m.嵌体:_ n.金属冠:_ o.烤瓷冠:_p.全瓷冠:_ q.根管治疗牙:_ r.固定桥:_ s.种植牙:_ t.活动义齿:_ u.全口义齿:_v其他:_6、其他发现与说明：_检查日期：_ 医师签名：_ 仙岳医院口腔科门诊首次接诊记录主诉：现病史：既往史：全身情况：检查诊断