圆翳内障 老年性白内障]诊疗方案-眼科 优选借鉴

眼 科圆翳内障（老年性白内障）诊疗方案老年性白内障是最常见的白内障类型，是目前世界上主要致盲眼病之一。多为双侧发病，但发病时间和病程进展可有不同。其临床症状为渐进性视力减退。在早期病人常有固定不动的眼前黑点，亦可有单眼复视或多视的症状。根据其发病初期晶体混浊的部位不同，可将老年性白内障分为皮质性、核性及囊膜下白内障三种。皮质性白内障最为多见，约占；其次为核性，占；囊膜型仅占。近年来，随着显微手术和人工晶体植入技术的应用，多数白内障患者可恢复有用视力。一、诊断（一） 疾病诊断1. 中医诊断标准：参照【中医眼科学】（曾庆华主编，人民卫生出版社，2003年）。本病多老年患者，病程较长，以虚证居多，尤以阴虚最为常见。初起仅觉视物微昏，或眼前有固定之黑影，视物逐渐不清，久则加剧，如隔薄烟轻雾，患眼不红不肿，继则病情加重，终不辨物或只见手动，甚则仅见日、月、火“三光”。2. 西医诊断标准：参照全国高等医药院校七年制教材【眼科学】（葛坚主编,人民卫生出版社，2005年） 岁以上，双眼或前后发病，病程数月至数年不等。 视力逐渐下降，初期有固定黑影或单眼复视。 初发期：晶状体周边皮质混浊，呈扇形、楔形灰白色，赤道部呈辐射状混浊。 未成熟期：晶状体皮质混浊加重，向瞳孔区发展，体积膨胀，前房浅，半月状虹膜投影，视力明显下降。 成熟期：全晶体呈弥漫性乳白色混浊。视力仅有光感，光定位及色觉正常，虹膜投影消失，前房深浅正常。 过熟期：晶状体纤维分解溶化，排出水份，体积缩小，前囊可见彩色胆固醇结晶或白色钙质沉着，黄色晶体核下沉，前房加深，虹膜震颤，晶状体脱位，可有复视。（二）证候诊断肝肾阴虚证候：晶珠混浊，视物昏花，眼前黑影，头晕耳鸣，腰膝痠软，潮热盗汗，舌红苔白或少苔，脉细。辨析：辨证：以视物昏花，腰膝瘦软，脉细为辨证要点。病机：肝肾阴虚，精血不足，目窍失养，晶珠渐混则视物昏花；肾藏精，主骨生髓，肝藏血，开窍于目，精血同源，肝肾阴虚则脑髓、骨胳失养，故头晕耳呜、腰膝痠软；而舌红少苔、脉细也为阴虚之征。脾肾阳虚证候：晶珠混浊，视物昏糊，视远不清，形寒肢冷，面色毗白，喜热畏冷，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉沉弱。辨析：辨证：以视物昏糊，喜热畏冷，大便溏，舌淡，脉弱为辨证要点。病机，肾阳虚衰，脾失健运，精气不能上贯于目，晶珠失养，渐变混浊，故视物昏糊；脾肾阳虚，不能温养形体，故形寒肢冷，面色（白光)白，喜热畏冷；阳虚无以运化水湿，水湿下注则小便清长，脾肾阳虚，水谷不得腐熟运化，故大便清薄；舌淡苔白，脉沉弱皆为脾肾阳虚之征。气血不足证候：晶珠混浊，目暗无神，视物朦胧，不耐久视，面色萎黄，神疲懒言，肢软乏力，舌淡苔白，脉细弱。辨析：辨证：以视物朦胧，神疲乏力，面色萎黄，舌淡，脉细弱为辨证要点。病机：气血不足，不能润养于目，晶珠逐渐混浊，故视物朦胧，不耐久视，目暗无神；气虚血亏，不足以生神及充养周身，因而神疲肢软，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。肝热上扰证侯：晶珠混浊，视物不明，头昏眼胀，或目涩头痛，或生眵流泪，口苦咽干，急躁易怒，便结溲黄，舌红苔黄，脉弦数。辨析：辨证：以视物不明，眼胀头昏，急躁易怒，口苦咽干，脉弦数为辨证要点。病机：肝热循经上攻头目，蒸灼黄精，目失濡养，致晶珠变混，视物不明；肝火上炎，肝之阳气升发太过，故见目胀头昏，急躁易怒，甚则头痛，生眵流泪；口苦咽干，脉弦数也为肝热所致。阴虚挟湿热证候：银障渐发，目涩视昏，眼干不适，烦热口臭，口干不欲饮，大便不畅，舌红苔黄腻，脉弦细或细数。辨析：辨证：以目涩视昏，口干不欲饮，大便不畅，舌苔黄腻为辨证要点。病机：素体阴虚，中湿化热，目失阴津濡养，更被湿怫郁，故晶珠混浊，目涩视昏，眼干不适；热扰心神，则心中烦热；湿热郁遏胃肠，升降失常，水湿不化则口干不欲饮；浊气上升则口臭；浊气下降，气机不利则大便不畅；舌红苔黄腻，脉弦细或细数也为阴虚挟湿热之象。二、治疗方案中医治疗 ：圆翳内障病程较长，药物治疗适用于初中期，若晶珠灰白混浊，已明显障碍瞳神，则药物治疗难以奏效，宜待翳定障老之后，施行手术治疗。本病多虚证，当以滋阴、补阳、益气、养血立法，视兼证不同，佐以清热、祛湿等法。（一)辨证选方肝肾阴虚 治法：滋补肝肾。 方药：杞菊地黄丸（医级)加减。枸杞子 菊花 熟地 山萸肉 泽泻 茯苓 菟丝子 当归白芍 楮实子 阴虚有热，加知母、黄柏以滋阴清热；腰膝痠软，加杜仲、桑生以益精补肾，强壮腰膝。脾肾阳虚治法：温补脾肾。方药：明目大补汤（审视瑶函)加减。生熟地各 白术 茯苓 党参 白芍 甘草 当归 黄芪制附子 肉桂 脾虚湿停，大便溏薄，去当归，加薏苡仁、扁豆健脾渗湿；四未发凉，改肉桂为桂枝，并加细辛以辛温通阳；完谷不化，纳差者，加焦三仙以开胃化食。气血不足治法：益气补血。方药：益气聪明汤（东垣试效方)加减。黄芪 党参 葛根 蔓荆子 炙甘草 当归 拘杞子 心虚惊悸，头晕少寐，加五味子、远志、茯神以养心宁神；若纳滞无味，加枳壳、焦三仙以利气和胃。肝热上扰治法：清热平肝。方药：石决明散加减。石决明 草决明 赤芍 青葙子木贼 荆芥 麦冬 栀子羌活 大黄肝火不盛或脾胃不实者，酌去大黄、栀子；无外邪者，去荆芥，羌活；头痛目涩，生眵流泪，加蔓荆予、菊花、白芷以祛风止泪，清利头目；急躁易怒加柴胡、制香附以疏肝理气。阴虚挟湿热治法：滋阴清热，宽中利湿。方药：甘露饮（阎氏小儿方论)加减。生熟地各 麦冬 枳壳 甘草茵陈 枇杷叶 石斛 黄芩若湿热重，酌去生熟地，加茯苓、厚朴、黄连等健脾清热利湿若阴虚重，加拘杞子、菟丝予以滋阴补肾。（二）中药治疗复明片：口服每次片，每日次。本方滋补肝肾，益精明目。适用于肝肾阴虚之内障患者。障眼明片：口服每次片，每日次，本方补益肝肾、健脾和中，升阳利窍、退翳明目，适用本病肝肾阴虚、脾胃虚弱证。石斛夜光丸：口服每次丸，每日次。本方滋补肝肾，清热明目，用于本病肝肾两亏，阴虚火旺证。明目地黄丸：口服每次，每日次，本方滋阴清热，平肝明目，用于本病阴虚肝热，风火上攻证。（三）针灸疗法：可针灸并用，选用补法。选穴：光明、太阳、睛明、攒竹、丝竹空、承位、三阴交，每次穴。著肝肾亏虚加太冲、肾俞、百会、太溪、神阙以滋补肝肾；若脾胃虚弱加脾俞、胃俞、足三里、合谷以补益脾胃、益气养血；若肝热上扰，加胆俞、风池、阳白以清肝泻热；若阴虚湿热加脾俞、三焦俞、膀胱俞、太溪、阴陵泉以养阴清热除湿。电离子导入法：采用直流感应电，将珍珠明目滴眼液导入眼内。由于珍珠明目液内阴阳离子均存在，所以每次导人时，正负极交替使用，电流强度，时间分钟，隔日次，以次为疗程。（四）护理 执行眼科护理常规，辩证施护，并进行健康指导。西医治疗：药物治疗：早期可试行药物治疗，但确切疗效尚待进一步观察。常用药物如白内停、卡林U、法可林等滴眼液，每日滴眼次，每次滴。手术治疗：是目前最有效的方法。白内障发展成熟或接近成熟时，就可以施行手术摘出混浊晶体。传统手术方法有白内障囊内摘出术、白内障囊外摘出术等。近年来，随着显微手术技术的发展，显微手术器械不断改进，现代白内障囊外摘出术已广泛应用。我院白内障超声乳化吸出术联合人工晶体植入术已开展。中西医结合治疗：老年性白内障是一种常见的致盲眼病，在治疗上要根据病情的轻重，采用不同的治疗方法。初、中期患者，可用中医辨证施治，内服中药为主，采用滋补肝肾，益气养血，退翳明目等方法。同时配合点眼药卡林U、法可林，白内停眼水等。可减缓或控制病情发展，并改善视力。若自内障明显影响视力，已成熟或接近成熟期者，应考虑手术。多采用白内障显微囊外摘出或超声乳化术联合人工晶体植入术。白内障术后并发症如炎症反应、角膜内皮水肿、前房出血、残留皮质等，用除风益损汤或归芍红花散加味，取得较好的疗效。三、疗效评价（一)近期疗效1.有效：视力增进12行者。2.显效：视力增进35行者。各种药物治疗的疗程，根据各种药物不同疗效而定，一般以3个月为宜，已治疗3个月无效者，则为无效。（二)远期疗效停止治疗后，随访半年以后的视力情况。1.特效：停药半年以上，视力继续增进。2.显效：停药半年以上，视力仍保持进步的视力。3.有效，停药半年以上，视力还保持治疗前的视力（因白内障系进行性疾病，能阻断其发展也算有效)。4.无效：停药半年