小儿急性呼吸道感染 陆权.ppt

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用小儿急性呼吸道感染培训项目,陆权上海交通大学附属儿童医院,概述,上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染,普通感冒,病原原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等临床诊断病情轻重程度相差大,一般为自限性,通常3d7d10d治疗（1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗（2）无常规使用抗生素指征,急性扁桃体咽炎,病原病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体临床诊断扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛病毒性扁桃体咽炎咽外症状明显GAS性23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物MP/CP性常常合并气管支气管炎,急性扁桃体咽炎,治疗病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征细菌性扁桃体咽炎首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d,中耳炎,病原常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原临床诊断OME中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征AOM中耳渗出伴有急性全身或局部症状RAOM指6个月内有3次或1年中有4次的典型AOM发作,中耳炎治疗,OME65%以上可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素AOM给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素RAOM有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco或阿莫西林,鼻窦炎,感染或非感染因素(变态反应性)病原细菌、病毒临床诊断急性细菌性鼻窦炎症状和体征持续10d14d而无改善者发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎,鼻窦炎治疗,保证鼻窦分泌物引流通畅单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等疗程症状、体征改善后7d一般为10d14d,喉炎,病原大部分由病毒所致病毒可以同时侵犯上、下呼吸道原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌临床诊断起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,喉炎,喉梗阻的分度度喉梗阻活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人度喉梗阻安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快度喉梗阻除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次/min以上度喉梗阻患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐,喉炎治疗,可以使用糖皮质素3d5d度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素抗生素疗程一般5d7d,急性会厌炎,声门上喉炎，进展迅速细菌是主要病原，尤其是Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌临床诊断急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿,急性会厌炎治疗,有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开抗病原微生物治疗Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d,下呼吸道感染,急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎,急性气管支气管炎,感染性和非感染性被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性多种急性传染病的一种临床表现感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原有基础疾病患儿、小婴儿和病程7d的患儿，细菌病原可能性增加百日咳杆菌仍是重要病原之一,急性气管支气管炎,临床诊断主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征抗病原微生物治疗容易滥用抗生素病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%,肺炎临床诊断,肺部湿啰音和管状呼吸音对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%）呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强中心性紫绀多提示重症肺炎、有低氧血症喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大,肺炎胸部X线片,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片,肺炎实验室诊断-病原学,住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素,肺炎实验室诊断,可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP，也可检测ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症,肺炎治疗,轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗一般治疗对症治疗退热、化痰止咳呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法,肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的13月龄要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等5岁18岁主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd),肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,4月龄5岁除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择,肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP,重度CAP住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药方案1阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选方案4考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类,肺炎抗病原微生物经验治疗-HAP,轻度HAP重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一轻度HAP伴有特殊危险因素之一者方案5方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑适用考虑合并厌氧菌感染方案6替卡西林+克拉维酸或哌拉西林+三唑巴坦，适用考虑假单胞菌轻度HAP并存多种危险因素者可参照重度HAP方案,肺炎抗病原微生物经验治疗-HAP,重度HAP产ESBLs菌株碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南产AmpC酶细菌选择头孢吡肟或碳青霉烯类不动杆菌选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌选择替卡西林/克拉维酸铜绿假单胞菌碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）,肺炎抗生素疗程、疗效评估,抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3d5d充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,流感病毒肺炎金刚烷胺和金刚乙胺M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过150mg/日，分2次口服，疗程57d奥斯他韦（oseltamivir）神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3d7d60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入3次，疗程37d无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的RSV-IVIG剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,呼吸道合胞病毒肺炎RSV单克隆抗体（palivizumab）是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成美国儿科学会（AAP）推荐对高危婴幼儿可给予palivizumab预防治疗，剂量15mg/(kg次)，1次/月肌注，连用5个月，多始于每年11月份或12月份,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,巨细胞病毒肺炎更昔洛韦先诱导治疗，5mg/(kg次)，每12小时1次，静脉滴注，持续2周后维持治疗：10mg/(kg次)，一周3次，持续3个月或5mg/(kg次)，每日1次，根据病情持续治疗10日以上,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,腺病毒肺炎干扰素100万u/次，每日1次，肌肉注射，连用3d5d聚肌胞根据不同年龄选择剂量3个月0.0750.1mg/次，6个月0.10.3mg/次，3岁0.20.6mg/次，8岁0.250.8mg/次，9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kgd)，连用3d5d,小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则,氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用,四环素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人,小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则,流行性感冒,概述,是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒，有甲、乙、丙3个型别甲型流感病毒特有基质蛋白M2，是H+通道蛋白、与流感病毒复制有关外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）,概述,HA圆杆状三聚体，与流感病毒感染宿主细胞关系密切，共有14个亚型，与人类关系密切的是H1H3亚型NA蘑菇状四聚体，促使流感病毒从宿主细胞表面释放、在呼吸道分泌物中穿透、扩散和传播，已知NA有9个亚型，人类常见的是N1和N2亚型,概述,流感病毒抗原容易发生变异，主要发生在甲型传染源患者，其中轻型和隐性患者尤为重要传播途径经飞沫呼吸道直接传播最主要易感人群普遍易感，来自母体被动免疫的保护作用使6个月以下小儿很少感染；6个月5岁年龄组是高危人群，易得重型流感，并发症发生率高；514岁儿童和少年则是流感高发年龄冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方夏季也可流行,流感临床诊断,急性起病，潜伏期仅数小时至1d2d年长儿与成人相似，起病急骤，全身症状明显，表现畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道卡他症状婴幼儿往往不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者则出现气道梗阻征象新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现,流感实验室诊断,病原学包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验或中和试验检查流感病毒抗体滴度等其他外周血白细胞计数正常或减少，中性粒细胞减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少，但继发细菌感染者可以升高。血沉一般正常,流感鉴别诊断,普通感冒无流行病接触史，卡他症状比流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻其他传染病的前驱期依据流行病接触史，随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途径,流感治疗,一般治疗患者应隔离，卧床休息，供给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，忌用阿司匹林，以防发生脑病合并内脏脂肪变性（Reye综合征）抗病原微生物治疗,流感病毒病因治疗,金刚烷胺和金刚乙胺M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过150mg/日，分2次口服，疗程57d奥斯他韦（oseltamivir）神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦2mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳,流感预防,加强流感疫情监测，注意病毒的抗原变异和人群免疫力，这两者是流感暴发流行的关键患儿必须隔离至体温正常疫苗接种经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、成本较低，但因为是单价疫苗，对不同流感流行株的效果并非绝对可靠，而且活疫苗接种后往往有较明显的发热和呼吸道症状灭活疫苗，通常是三价疫苗（2个甲型流感株，1个乙型流感株）接种应在每年流感流行季节前12个月进行，接种后产生抗体维持约半年1年，因此流感疫苗需要每年接种1次,风疹,风疹概述,风疹病毒所引起风疹病毒归属RNA病毒出疹前后各5d患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前7d已有病毒血症冬春两季发病较多，6个月以下婴儿很少患风疹，高峰年龄是学龄前和学龄期儿童风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率3040，其余为隐性感染，一次感染终生免疫风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过呼吸道飞沫传播妊娠期或产时感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心脏病等畸形,风疹临床诊断,潜伏期约23周前驱期0.5d1d，表现为上呼吸道感染症状，例如咳嗽、流涕、喷嚏、咽痛、眼结膜炎等出疹期患儿出疹迅速，由面部、颈部、躯干部波及四肢，24h内就可波及全身。但手心、脚心无皮疹，这与麻疹不同。浅红色斑丘疹，大小约2mm左右，分布均匀，疹间见正常皮肤，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹1d4d消退，少有脱屑，无色素沉着。出疹期有发热，疹退则热退。耳后、枕后、颈后淋巴结肿大，活动度良好。可有肝脾轻度肿大,风疹实验室诊断,病原学患儿鼻咽分泌物组织培养可分离出风疹病毒临床诊断多用血清特异性抗体测定：IgM抗体出现早，感染12周达高峰；IgG抗体24周达高峰，并终生维持一定水平。诊断标准：IgM升高，或双份血清（间隔2周）IgG抗体滴度4倍升高可以确诊其他外周血白细胞计数正常或略低，分类则淋巴细胞百分比升高,风疹鉴别诊断,麻疹前驱期2d3d卡他症状明显，多有高热，口腔可见黏膜斑皮疹为暗红色斑丘疹，出疹有顺序性：先见于颈面部，自上而下逐步出现，第3d5d出齐，手心、脚心也可见皮疹，之后消退，出现秕糠样皮肤脱屑，留有色素沉着疹退热也下降出疹期外周血白细胞计数下降，淋巴细胞百分比下降,风疹鉴别诊断,猩红热多由A组溶血性链球菌引起前驱期很短，患儿全身症状明显，有高热剧烈咽痛、扁桃体充血肿大，颌下和/或颈部淋巴结明显肿大皮肤弥漫充血，上有鲜红色斑点疹，先见于颈、胸部，面部少有皮疹，口周有苍白圈，在腋下、肘部及腹股沟皮肤皱褶处，皮疹密集、深红色、间或有出血点，呈横线状，称为“帕氏线”。2d3d疹子就出全，一周左右疹退，有大片膜状脱皮，可见杨梅舌外周血白细胞计数升高，中性粒细胞百分数升高，咽扁桃体拭子可分离到A组链球菌，血清抗链球菌溶血素O（ASO）升高,风疹鉴别诊断,幼儿急疹人类疱疹病毒6型引起多见于春秋季，婴幼儿为发病年龄高热3d5d，热退出疹为其特征，皮疹细小红色斑丘疹，面部、躯干均见，持续3d左右外周血白细胞明显减少，淋巴细胞百分比明显升高,风疹鉴别诊断,肠道病毒感染柯萨奇病毒、ECHO病毒引起的皮疹多在发热时出现，夏秋季多见，皮疹可呈多形性：斑丘疹、斑疹、疱疹、荨麻疹等，常伴眼结膜炎和腹泻川崎病持续发热（2周1个月），有口唇皲裂、出血、手足硬性水肿，手掌和足底潮红，指端和趾端大片状脱皮等，可有颈部淋巴结肿大。皮疹呈充血性斑丘疹或多形性红斑，常伴有心肌损害、冠状动脉病变EB病毒感染皮疹也呈多形性，伴有高热、咽峡炎、颈部淋巴结和肝脾肿大，血清嗜异性凝集素阳性，有条件者可检测EB病毒特异性抗体,风疹治疗和预防,治疗风疹无特异性病因治疗，以一般支持疗法和对症疗法为主，无使用抗生素的指征预防隔离患儿至出疹后5d，接触者肌注丙种球蛋白预防有效。应该推广减毒活疫苗主动免疫，有效率达90以上，抗体维持7年以上。有单价风疹疫苗或风疹、麻疹、流行性腮腺炎三联疫苗供选择,流行性腮腺炎,概述,由流行性腮腺炎病毒引起的小儿急性传染病，是以腮腺肿胀及疼痛为特点的非化脓性炎症，常可同时引起睾丸炎、卵巢炎，个别患儿甚至可引起脑炎和胰腺炎流行性腮腺炎病毒RNA病毒，属副黏液病毒冬春季是发病高峰，2岁以下少见，主要发病年龄在年长儿,概述,传染源患者和隐性感染者，腮腺肿胀前7d至肿胀出现后8d10d均有传染性，隐性感染者是十分重要传染源，约占一半左右。传播途径主要通过飞沫吸入易感性人类对腮腺炎病毒普遍易感性，一次感染则终生免疫如有2次以上腮腺炎者，有可能是其他病毒感染，也可能系免疫缺陷致本病重复感染，或有腮腺导管引流不畅引起的非特异性腮腺炎,流行性腮腺炎临床诊断,潜伏期23周，平均18d前驱期仅数小时至1d，症状有发热、食欲不振、头痛、全身乏力和呕吐等，少数患儿体温正常，并发胰腺炎者可有上腹部疼痛，并发脑膜炎者则出现脑膜刺激症状腮腺肿大期通常呈不对称累及，可先一侧肿大，然后累及另一侧，也可仅一侧肿大，少数病例腮腺可不肿大,流行性腮腺炎临床诊断,腮腺肿大的特征是以耳垂为中心，肿胀周边不清，表面不红，触之有压痛和紧张感但无波动。肿胀约3d5d达高峰，1周左右可以消退颌下腺、舌下腺常可累及而同时肿大腮腺导管口红肿，张口