胃、空肠吻合术

.胃、空肠吻合术Gastrojejunoctomy 【适应症】 胃、空肠吻合术是临床上比较常用的一种姑息性手术，主要适用于：十二指肠溃疡病 变较重，合并幽门梗阻，不能手术切除、年老的患者；胃、十二指肠恶性肿瘤，合并幽门 梗阻，不能行根治性手术，行胃、空肠吻合术以解除梗阻。 【术前准备】 1幽门梗阻时间较长的患者，多存在水、电解质、酸碱平衡紊乱，术前应予以纠正。 2营养不良、低蛋白血症的患者，可以静脉给予白蛋白、鲜血浆或全血，以增强患者手术的耐受能力。 3术前3天插胃管，行胃肠减压，每晚用生理盐水洗胃1次，以清除胃内潴留物，减轻胃粘膜水肿，有利于术后吻合口的愈合。 4手术当日禁饮食。必要时灌肠。 5术前备血。 6术区备皮。 【麻醉】 多采用硬膜外麻醉，一般情况较差者，可以配合用局麻。亦可采用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1切口：取上腹部正中切口或旁正中切口(图1)。 2探查：进入腹腔以后全面探查。按常规先行探查肝、胆、脾、肠系膜和盆腔，最终探查病灶，以决定做何种手术。 3胃空肠吻合：首先决定吻合的位置，比较常用的方式有以下几种：结肠前吻合，吻合口多选在胃大弯前壁的最低位。恶性肿瘤患者，吻合口应距肿瘤5cm以上。结肠后吻合，吻合口可以在胃后壁大弯侧低位(图2)。 现以结肠后胃、空肠吻合为例。取2把Babcock钳夹住胃大弯最低处前壁和相对的胃小 弯侧胃前壁，作为吻合的标志(图3)。将大网膜上翻，将横结肠提出切口拉紧，助手将小弯侧的Babcock钳向下推，于横结肠系膜上形成一凸起，于中结肠血管左侧纵行切开横结肠系 膜(图4)。用1号线将横结肠系膜切口处缝6针作标志线。将待吻合区的胃后壁从横结肠 系膜切口推出，用Babcock钳于系膜切口下方接住小弯侧胃后壁，同时取一Babcock钳向上 方靠近大弯侧夹住胃后壁，将胃从切口拉出(图5)。 距屈氏韧带1012cm处选一段空肠用肠钳夹住(图6)。同样用肠钳夹住近大弯侧胃后 壁，使胃和空肠靠拢，等吻合空肠段的输入端对胃小弯侧，输出端对胃大弯侧(图7)。用7号线将两钳固定。 用1号线先于胃空肠两角处浆肌层各缝1针(图8)，以作标志之用。然后，用1号线间断缝合后壁浆肌层(图9)，用纱布将胃空肠吻合处围住，以防胃肠内容物污染腹腔。距后壁缝线05cm处先行切开胃壁浆肌层，显露出胃壁粘膜(图10、11)，用蚊式钳夹住粘膜血管(图12)。用同样的方法切开空肠。取一长1号线先于后壁中点处全层缝合一针，尾线留取一半(图13A、B)。然后连续锁边全层缝合右侧半后壁(图14)，至右侧角出针，连续内翻缝合前壁全层(图15、16、17、18)，近前壁中点暂停，再用B线以同样的方法缝合左侧半后壁和前壁，直至前壁中点(图19)，至中点以后，AB两线打结(图20)，浆肌层用1号线加强间断缝合(图21)。吻合完毕，要求胃空肠吻合口的长度在6cm左右。 用1号线将横结肠系膜切口边缘和吻合口浆肌层缝合固定，以免术后形成内疝(图22、23)。需注意的是，十二指肠溃疡患者行胃空肠吻合时，应离幽门近些，一般在35cm。 4关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 术后处理】 1取半坐位。 2胃肠减压，至肠蠕动恢复、肛门排气以后停止。 3静脉输液，给予葡萄糖溶液、生理盐水，必要时给予全血、血浆等。 4术后2448小时，胃肠功能恢复以后，可以进流质饮食，35天可进半流质饮食，以后渐增加。 5全身用抗生素。6术后1周切口拆线，营养差者可稍晚