手术讲解模板：动脉导管伞堵术

动脉导管伞堵术,手术资料：动脉导管伞堵术,动脉导管伞堵术,科室：心胸外科麻醉：局部麻醉,手术资料：动脉导管伞堵术,概述：,动脉导管未闭（PDA）封堵术通过经皮穿刺股动脉或静脉，将封堵器经输送鞘管置入未闭动脉导管内，恢复或改善其血流动力学状态。目前国内外普遍应用的是Amplatzer法及可控弹簧栓子法。,手术资料：动脉导管伞堵术,适应证：,动脉导管未闭封堵术适用于：,手术资料：动脉导管伞堵术,适应证：,1.Amplatzer法,手术资料：动脉导管伞堵术,适应证：,（1）左向右分流的PDA不合并须外科手术的心脏畸形者；PDA最窄直径2.0mm；年龄通常6个月，体重4kg。,手术资料：动脉导管伞堵术,适应证：,（2）外科术后残余分流。,手术资料：动脉导管伞堵术,适应证：,2.可控弹簧栓子法,手术资料：动脉导管伞堵术,适应证：,（1）左向右分流的PDA不合并需外科手术的心脏畸形者；PDA最窄直径：应用单个Cook栓子2.0mm；单个pfm栓子3mm。年龄通常6个月，体重4kg。,手术资料：动脉导管伞堵术,适应证：,（2）外科术后残余分流。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,1.Amplatzer法,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,（1）依赖PDA存在的心脏畸形。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,（2）严重肺动脉高压并已导致右向左分流。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,（3）败血症，封堵术前1个月内患有严重感染。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,（4）活动性心内膜炎，心内有赘生物。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,（5）导管插入途径有血栓形成。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,2.可控弹簧栓子法,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,（1）窗形PDA。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术禁忌：,（2）余同上。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,1.药品1%利多卡因、肝素、造影剂及各种抢救药品。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,2.器械血管穿刺针，动脉鞘管，0.035加硬导引钢丝（长260cm）及0.035（145cm长）直头导丝。猪尾形导管及端侧孔导管。美国AGA公司生产直径5/416/14mmAmplatzer封堵器；58F输送鞘。国产动脉导管未闭封堵器直径6/422/24mm，,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,712F输送鞘。美国Cook公司生产的直径为3mm（5圈）、5mm（5圈）6.5mm（5圈）及8mm（5圈）可控弹簧栓子（防磁或不防磁）；5FJudkins右冠状动脉导管。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,3.C形臂心血管造影机。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,4.多导生理记录仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,5.备用氧气及气管插管等器械。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,6.病史及体检，询问有无对金属过敏史。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,7.相关化验检查。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,8.心电图、X线胸片、超声心动图。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,9.备皮及碘过敏试验。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,10.术前4h禁食水。,手术资料：动脉导管伞堵术,术前准备：,11.向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术步骤：,1.体位、切口右侧卧位，作左侧后外侧切口，小儿经第4肋间入胸，成人切除第4肋骨，经肋床进胸；也可采用左侧垫高斜位，第3肋间前外侧切口。2.确定导管部位进胸后，在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经，两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部（即左肺动脉与,手术资料：动脉导管伞堵术,手术步骤：,主动脉之间导管所在的部位）能触到震颤，即证明诊断正确。3.切开纵隔胸膜在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开纵隔胸膜，并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开。4.分离导管用组织剪锐性及用小纱布球钝性分离导管的前、上、下缘，显露从迷走神经向下向后侧绕行导管的喉返神经，注,手术资料：动脉导管伞堵术,手术步骤：,意保护，严防被钳夹或损伤。再用小纱布球进一步通过导管的上、下缘，分离导管后侧，然后用直角钳从导管上缘或下缘通过导管后侧探向对侧。如在对侧缘见到钳端，说明后侧已分离过去；如钳尖未能露出，则可用左手示指扪触；如发现仍隔一层很厚的组织，应将分离钳退出，再用小纱布球分离；如手指感觉仅隔很,手术资料：动脉导管伞堵术,手术步骤：,薄一层软组织，则可用小纱布球摩擦钳尖，将软组织分离，使钳尖露出，并进一步扩大导管后侧的分离面。5.处理导管结扎导管：将两条用7号丝线编结的“辫绳”穿过导管后侧，分别安置在紧贴主动脉和肺动脉的两端图1-4。先结扎主动脉端，以震颤完全消失为适度，然后再结扎肺动脉端。,手术资料：动脉导管伞堵术,手术步骤：,切断、缝合导管：如不适于结扎而适于作切断、缝合术者，则用两把导管钳先夹主动脉端，后夹肺动脉端。两把钳均应尽量靠近两端，使中间有较大的距离足以切断、缝合之用。如两把钳间的距离太短（小于0.5cm），则应在两把钳的两侧再各夹一把导管钳，然后将中间两把钳去掉，使中间有足够的距离,手术资料：动脉导管伞堵术,手术步骤：,。进行导管切断、缝合时宜边切边缝，万一出血易于处理。可先切断导管一半，用3-05-0缝线作连续缝合，先缝主动脉侧的断端，后缝肺动脉侧的断端，然后继续边切边缝合。缝完第一道后，转回来继续缝合第二道。第二道要更加靠近导管钳，避免损伤第一道缝线。助手持导管钳时，应注意分别将钳压,手术资料：动脉导管伞堵术,手术步骤：,向主动脉和肺动脉侧，以防止导管钳滑脱，并注意防止钳扣松开，以免发生大出血。放开导管钳，观察有无漏血。如有漏血，可用温盐水纱布压迫止血；较大的漏血则加间断缝合。6.关胸关闭纵隔胸膜后，冲洗胸腔，置胸腔引流管，分层缝合胸壁。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,1.直径14mm的PDA常合并较重的肺动脉高压，其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。目前多采用国产PDA封堵器或Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵大直径的PDA。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,2.合并重度肺动脉高压的PDA封堵，术前应常规行右心导管检查，若肺循环血流量/体循环血流量（QP/QS）1.3；股动脉血氧饱和饱和度90%；可考虑行封堵术治疗。首先进行封堵试验，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺动脉压下降（30mmHg以上或降低幅度为原来压力的20%以上），主,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,动脉压力无下降及股动脉血氧饱和饱和度上升，病人无不良反应，且造影显示无或仅微量残余分流时，可释放封堵器。但应注意避免过大封堵器造成的主动脉弓降部及左肺动脉狭窄；另外，术中操作要轻柔，一旦不成功应保证将封堵器顺利收回鞘管内，以防止损伤PDA及发生肺动脉夹层等。如试封堵后肺动脉压不下,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,降反而升高，或心率变慢，主动脉压下降，病人感胸闷、气短、胸痛、头晕甚至晕厥等不良反应，应立即收回封堵器。然后严密观察病情，酌情处理。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,3.高龄病人的PDA封堵，有时可合并不同程度的肺部疾患，尽管封堵术前肺动脉压力低于主动脉压力，但升主动脉及股动脉血氧饱和饱和度可低于正常（不能用PDA伴重度肺动脉高压引起的右向左分流来解释）。即使试验性封堵术后股动脉血氧饱和饱和度仍不能恢复正常，此时若肺动脉压力下降满意，病人无不,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,良反应也可进行永久封堵，不过应密切随访。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,上述两种情况临床经验有限，须积累更多的病例进一步评价其中远期效果。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,4.对于PDA合并其他可介入治疗的心血管畸形者，可酌情同期或分期行介入治疗。而对于PDA合并其他不适合介入治疗但暂时又不宜或不需要外科手术者，如小儿轻度主动脉瓣病变或细小冠状动脉瘘等，可先行PDA封堵术，对合并畸形随访观察，酌情择期外科处理或介入治疗。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,5.直径1.5mm的细小PDA，除有个别发生感染性动脉内膜炎的潜在危险外，对血流动力学影响不大。因此，这部分病人是否需要介入治疗目前尚有争议。若主动脉造影后发现PDA的部位及形状较易采用弹簧栓子封堵术，多主张一并介入治疗。而对那些导管甚至导丝都不能通过的细小PDA，其部位及形状,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,也不适合封堵术或介入治疗有一定难度者，可随访观察。少数采用明胶海绵或自体血栓形成法封堵特殊细小PDA获得满意的效果，但需积累更多病例及进行长期随访加以评价。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,6.若从肺动脉侧经PDA送导丝入降主动脉困难时，可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉-PDA-肺动脉-股静脉轨道，然后进行封堵。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,7.术后不须服抗凝药。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,8.对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行镍钛金属过敏试验。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,9.注意防治下述并发症。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,（1）溶血：应尽量完全堵闭PDA，避免产生喷射性残余分流。一旦发生溶血多采用非手术疗法，包括应用激素、碳酸氢钠等，酌情输血；也可采用可控弹簧栓子再次封堵；若无奏效且患者病情有恶化之趋势应行外科手术。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,（2）封堵器脱落：操作要规范，封堵器定位要准确。发生封堵器脱落应酌情采用异物钳夹取；若不成功则行手术处理。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,（3）主动脉及肺动脉夹层：为预防其发生，应轻柔操作，一旦发生视病情采取非手术治疗、带膜支架置入或外科手术;若为肺动脉夹层也可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉-PDA-肺动脉-股静脉轨道，然后进行封堵。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,（4）左肺动脉及降主动脉狭窄：若有明显压差应更换或取出封堵器。,手术资料：动脉导管伞堵术,注意事项：,（5）残余分流：少量残余分流可随访观察；中量以上残余分流应行再次封堵术或外科处理。,手术资料：动脉导管伞堵术,术后处理：,（1）穿刺侧肢体制动6h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。,手术资料：动脉导管伞堵术,术后处理：,（2）用抗生素3d。,手术资料：动脉导管伞堵术,术后处理：,（3）术后24h、1、3、6及12个月复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。,手术资料：动脉导管伞堵术,并发症：,伤口感染。,手术资料：动脉导管伞堵术,术后护理：,1.严密观察是否有继发出血术后24小时内应严密观察引流量及其中含血的浓度(必要时可查引流液的血红蛋白)。术后数日内，应透视观察胸内(尤其导管附近)有无血肿阴影;如发现胸内大量出血，应立即再次手术止血。,手术资料：动脉导管伞堵术,术后