手术讲解模板：肝Ⅶ段切除术

肝段切除术,手术资料：肝段切除术,肝段切除术,科室：普外科部位：胸部麻醉：一般选择全身麻醉,手术资料：肝段切除术,概述：,自1888年Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝左外叶切除术后，Lke和Keen等相继于1891年成功完成了肝左外叶切除术。至今肝脏外科已有百余年历史。但由于肝脏结构复杂，血运丰富，手术时极易发生大出血，术后并发症多，手术病死率高，因而在过去很长一段时间内，肝脏外科发展非,手术资料：肝段切除术,概述：,常缓慢。直到20世纪40年代后，随着抗生素的问世、输血技术的应用、麻醉技术的改进，特别是对肝脏解剖的系统研究，大大推动了肝脏外科的发展。至20世纪50年代，不仅能施行简单的局部肝切除术，而且能够进行复杂的肝右三叶切除术，甚至肝移植术（Starzl，1963）（图1.10.6-1，1.10.6-2）。,手术资料：肝段切除术,概述：,我国肝脏外科起步较晚，20世纪50年代尚无肝切除的报道，至1962年，全国仅施行肝切除197例。20世纪70年代我国肝脏外科得到迅速发展，肝切除技术日趋完善，一些较简单的肝切除术在基层医院亦逐步开展。目前，我国肝脏外科已居世界先进水平，不仅肝切除例数世界第一，且总病死率已降到,手术资料：肝段切除术,概述：,5%以下。其中施行肝切除术最多的单位是上海第二军医大学东方肝胆外科医院，至2001年，已超过10000例，手术病死率仅0.62%。,手术资料：肝段切除术,适应证：,肝切除术适用于：,手术资料：肝段切除术,适应证：,目前，肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤，其次为肝脏良性肿瘤，两者约占肝切除的80%。其他的适应证尚包括肝内胆管结石、肝外伤、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病等。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,肝脏手术不但影响到肝脏本身的正常生理功能，同时还会影响到病人全身各器官的正常运转，特别对肝切除量大（肝右三叶切除）、合并有明显肝硬变者，术前做好充分准备尤为重要。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（1）在行肝脏手术前，除详细询问病史和对病人进行全面系统的体检外，还应了解病人的心、肺、肾功能情况，以及肝脏病变的性质、范围、大小及整个肝脏的质量等。因此，术前应对心、肺、肾功能指标以及各项生化指标进行详细检查，对病人的全身情况进行全面的评估。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（2）肝功能的好坏对肝脏手术病人具有极其重要的意义。一般说来，肝功能检查异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学检测。肝脏严重损害时，血,手术资料：肝段切除术,术前准备：,清蛋白含量下降，白蛋白减少。白蛋白与球蛋白的比例倒置，在行肝切除前，必须予以纠正。一般要求蛋白总量在60g/L以上，白蛋白在30g/L以上，白/球蛋白比值应当1。血清总胆红素升高时，应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性黄疸。一般说来，如属肝细胞性黄疸时，则不宜手术；如属胆道阻塞,手术资料：肝段切除术,术前准备：,性黄疸时，则应尽早手术治疗，以解除黄疸。肝切除时要求凝血酶原时原时间应在50%以上。如充分供给维生素K后，凝血酶原时原时间仍在50%以下，不但提示肝功能不全，而且手术时出血倾向较大。此外，对原发性肝癌合并肝硬化时，还应注意有无食管、胃底静脉曲张和脾肿大以及脾功能亢进，有无腹水及下肢浮肿等。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（3）根据术前检查结果和对病人全身情况及肝功能检查所做的全面估价，进行积极而有针对性的处理，如病人有营养不良，应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最好每日给予含10.4614.64kJ（25003500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,对无合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾向的病人，应给予大剂量维生素K，以改善凝血功能。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（4）对血浆蛋白低者，应补充适量血浆或白蛋白，必要时也可少量多次输血，争取血清总蛋白达60g/L以上，白蛋白达30g/L以上。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（5）术前12d内给予抗生素治疗。但对病人情况良好，病变较小、估计手术比较容易而简单者，术前也可不用抗生素治疗。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（6）术前1d备好皮肤，术晨置胃管。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（7）根据肝切除范围备好全血，如切除半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者，需备新鲜血液，以免输给大量库血造成凝血功能障碍等并发症。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（8）对可能增加手术危险性的其他疾病，如内分泌紊乱（糖尿病、甲状腺功能亢进等）、心血管疾病（如高血压、心脏病等）、肺和肾脏疾病、门静脉高压等，术前都应采取积极而有效的处理，术中和术后也应采取相应的措施，以便顺利渡过手术期。,手术资料：肝段切除术,术前准备：,（9）手术前应做好病人家属的思想工作，取得病人及其家属的密切合作。,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,肝切除的显露,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,肝脏深居于膈下，其前方大部分为肋弓掩盖，后面有脊柱、肋骨和肌肉，还有许多韧带将肝脏固定于上腹部的膈下。因此，充分地显露肝脏及其周围组织是肝切除术的重要步骤之一。良好的显露肝脏，必须包括良好的体位、选择合适的切口和充分游离肝周围的韧带。,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,（1）切口：选择切口要求对第1肝门的门静脉、肝动脉和胆管以及第2肝门的肝静脉有良好的显露，以利于手术进行。一般有经腹的和经胸的两种手术途径。近年来多用经腹的途径，均可完成各种类型肝脏手术；对于复杂的右肝手术，只要加用腹腔悬吊拉钩，也可以获得良好显露，并可避免开胸，减少术后并发症。,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,一般行左肝叶切除，可取上腹部左肋缘下斜切口（图1.10.6-4）；如行左半肝或左三叶切除，只要将左肋缘下斜切口延至右肋缘下，可获得良好显露。如病变位于右肝，须做右肝部分切除或右半肝或右三叶肝切除或中肝叶切除时，一般做右肋缘下斜切口，即自剑突沿右肋缘下2cm处到腋中线的斜切口（图,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,1.10.6-5），再加用腹腔悬吊拉钩，则对第2肝门可获得良好显露。如病变紧贴第2肝门及下腔静脉，上述显露仍不满意时，可将切口沿右侧第7肋间（抑或切除一段第7肋骨）到右腋中线做胸腹联合切口（图1.10.6-6）。对于肋弓比较宽阔的病人，可做上腹部“人”字形切口（图1.10.6,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,-7），同样可完成各种类型肝切除术。,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,（2）分离肝脏周围韧带和粘连组织：为了充分显露肝脏，必须将病侧肝脏的周围韧带和粘连组织充分分离，以利于切除病肝。行左外叶或左半肝切除时，必须将肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带、左三角韧带和肝胃韧带等全部切断；做右半肝或右三叶或中肝叶或右肝部分切除时，应将肝圆韧带、镰状韧带、右,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,冠状韧带、右三角韧带、肝肾和肝结肠韧带完全切断，同时还要将肝裸区充分分离，直达下腔静脉，使右侧肝脏完全游离。如病变较小而位于肝的下缘，只须做肝楔形或局部切除时，可不必完全分离上述诸韧带，仅分离病变周围的有关韧带和粘连组织即可。分离肝脏周围韧带和粘连组织时，必须妥善结扎血管。,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,（3）腹腔探查：确认肝脏的肿瘤能否切除有时需要在切断肝圆韧带、镰状韧带、三角韧带以及冠状韧带之后才能决定。抬起肝圆韧带有助于观察到肝的脏面及肝门区以及脐切迹（Umblicalfissure）。可用双合诊法或术中B超探查避免遗漏位于肝实质内的较小肿瘤，以手指插入小网膜囊内触诊,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,尾状叶（段），了解门静脉主干有无癌栓以及肿大的淋巴结。充分扪诊肝右叶直达腔静脉的右侧，有时需要剪断肝与膈肌的粘连，切断右三角韧带及右冠状韧带，游离肝裸区。这样可使肝脏向左翻转，为了完全显露下腔静脉和右侧肝静脉，仍需要剪断下腔静脉韧带（图1.10.6-8），即覆盖在肝后下腔静,手术资料：肝段切除术,手术步骤：,脉上部右侧的舌状纤维组织，术者站在病人的右侧进行操作较为便当。如发现肿瘤已部分侵犯膈肌，可按解剖层次分离或切除部分膈肌，然后再行修补。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,肝脏有极丰富的血流，手术时容易出血。控制肝脏出血是肝切除术成功的关键。术者必须根据具体情况，处理好各种不同情况下发生的肝出血。30多年来，肝切除时肝血流的控制方法有了许多改进，较好地控制了出血，减少了术中及术后失血，大大减少了术中输血量和降低了手术病死率。依据肝血流控制的部位,手术资料：肝段切除术,注意事项：,，可分为局部肝血流控制法、入肝（第1肝门）血流控制法和全肝血流控制法三大类。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,（1）肝脏褥式缝合法：这是早年所常用的肝止血法，目前只用于肝活组织检查或病变较小而又位于肝边缘或肝组织较薄部位的肝切除术。其方法是用穿以7号丝线的直针或大弯圆针，在离肝切口边缘22.5cm处做一排贯穿肝组织全层的间断交锁褥式缝合。切除肝组织后，肝切面的较大血管和胆管用丝线结扎,手术资料：肝段切除术,注意事项：,。最后将切面靠拢缝合（图1.10.6-108）或不靠拢而用大网膜覆盖肝切面。肝组织很脆弱，在褥式缝合打结时，肝组织极易被结扎线所切割，因此，也可以在结扎线下填入明胶海绵或大网膜等，然后收拢打结。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,（2）入肝血流控制法：即在第1肝门处控制入肝血流而达到止血目的。常用的有肝门血管结扎法、常温下间歇阻断肝门血流法。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,肝门血管结扎法（图1.10.6-109）：此法适用于各种肝叶切除术，是肝切除术中一种比较合理的处理方法。它是按肝内解剖和血管分布原理，将切除部分的肝血管结扎，使切除部分与保留部分肝组织之间出现明显分界，再切除病肝，这样可使切除的范围比较明确，不致遗留过多缺血肝组织或切入正常肝组,手术资料：肝段切除术,注意事项：,织内。这种方法又称规则性肝切除术。具体方法是从肝门处开始，先切开肝十二指肠韧带，找出肝动脉并向肝门追踪，将患侧肝动脉结扎切断；再分离胆管，结扎切断患侧胆管；最后分离出门静脉，结扎切断相应的门静脉支。肝静脉可在肝内或肝外处理，但由于肝静脉诸干的肝外部分都比较短，不易充分显露，且,手术资料：肝段切除术,注意事项：,静脉壁又薄，容易撕破，发生大出血或空气栓塞。因此，我们认为以肝内处理为宜，即在切肝的同时，将患侧肝静脉结扎切断，这样比较安全。如须在肝外处理，可在肝的膈面将右冠状韧带分开，显露出肝静脉进入下腔静脉处，沿肝静脉干的走向切开肝组织，细心分离出肝静脉干，并结扎切断。如做半肝切除时,手术资料：肝段切除术,注意事项：,，不能将肝中静脉结扎，而只能在肝内将患侧属支结扎切断。如做右半肝或右三叶切除时，要注意处理好右后侧肝静脉和肝短静脉，以避免发生大出血。肝短静脉位于肝的后面，直接汇入下腔静脉，在肝外部分极短且很纤细，因此，我们认为用血管钳连同肝组织一并钳夹、切断、结扎，要比肝外逐个结扎省时又不,手术资料：肝段切除术,注意事项：,会损伤下腔静脉。当血管、胆管和肝静脉处理后，可沿肝表面分界处或肝裂上切开肝包膜。肝实质可用刀柄分离，也可用手指折断法，遇肝内血管和胆管逐个予以结扎切断。我们多用血管钳将肝实质连同血管和胆管一并钳夹、切断、结扎，并逐步深入肝实质，直到肝叶离断。这种边离断肝组织边结扎管道的方法能,手术资料：肝段切除术,注意事项：,够有效地控制出血。肝外结扎血管法必须熟悉肝门的解剖，特别注意血管与胆管的变异，不然易造成意外的损伤。虽然肝外血管结扎法是比较合乎肝脏解剖的理想方法，但由于肝门处的血管变异较多，分离血管困难，手术时间长，或由于肝门有粘连，不易暴露血管，解剖时容易损伤，造成大出血；即使完成了肝,手术资料：肝段切除术,注意事项：,外血管结扎，由于肝内血管相互交通，肝表面常无明显分界线，切肝时肝切面出血仍然很多。因此，肝外血管结扎法既费时又出血多，故目前临床上较少应用。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,肝门血流阻断法：常温下间歇肝门阻断切肝法是一种简单而能有效地控制肝血流的方法，适用于各种类型的肝切除术，是目前临床上常用的肝切除中控制肝出血的方法。（图1.10.6-110）。其方法是先游离切断患侧肝脏有关诸韧带和粘连组织，然后用一根乳胶管扎紧肝十二指肠韧带（包括肝动脉、门静,手术资料：肝段切除术,注意事项：,脉和胆管），使肝脏处于缺血状态，然后切肝。一般常温下肝门阻断时间为20min左右，如一次阻断未能将病变切下可放松乳胶管35min，以使正常肝细胞接受血液血氧供应，然后再做第二次阻断，继续切肝。如此间断进行，直至将病变完全切下为止。如合并明显的肝硬化，每次阻断时间最好不超过15,手术资料：肝段切除术,注意事项：,min。我们用此方法共施行各种类型肝切除术9000余例，阻断次数最少1次，最多6次，以阻断13次为最多，阻断时间最长30min，最短为6min，以1520min占多数，均未引起任何并发症。我们认为这种方法具有不必降温，操作简便，不需要分离肝门的血管和胆管，出血少，手术时间,手术资料：肝段切除术,注意事项：,短，适用于各种类型肝切除术等优点，目前已广泛应用于临床。但应用此法切肝时应注意：用乳胶管扎紧十二指肠韧带，使肝脏处于缺血状态，立即沿预定肝切线切开肝包膜1cm深，然后再用血管钳逐步将肝实质连肝内血管和胆管钳夹、切断、结扎，使在松开乳胶管后，肝切面不会有大出血。如肝切面仍有出,手术资料：肝段切除术,注意事项：,血，可用丝线缝合止血；在切肝时应熟悉肝内解剖，特别在处理肝门区时必须辨清主要血管和胆管的走向，只能将通向患侧肝脏的血管和胆管分支结扎、切断。（3）全肝血流阻断法：这是一种控制肝脏全部血流，使肝脏处于完全无血情况下进行的肝切除术。适用于常规方法不能切除的肝肿瘤，或波及肝静脉,手术资料：肝段切除术,注意事项：,和下腔静脉的肝肿瘤或严重肝外伤等。方法有两种：一是低温无血切肝术，又称器官隔离低温灌注术；一是常温无血切肝术，又称常温下全肝血流阻断术。前者阻断时间长（可达1h以上），有足够时间提供复杂的肝切除操作，缺点是该法操作复杂，低温灌注带来的生理、生化和凝血功能等改变比较严重，术后并,手术资料：肝段切除术,注意事项：,发症多，目前已很少应用；后者操作简便，术中血压波动小，术后生理、生化和凝血功能等改变较轻，若能在安全时限内完成手术，则肝肾功能变化不大。缺点是阻断时间不宜过长，动物实验安全时间为30min，临床上有报道个别病例阻断时间达60min，而肝肾并未发现不可逆的损害。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,常温下无血切肝术：由Heaney等在1966年首先提出，1978年Huguet等报道用此法切除了14例用常规方法难以切除的肝脏肿瘤，效果满意。1979年我们在动物实验的基础上，完成了15例用常规方法难以实现的复杂的原发性肝癌肝切除术，并进行了下腔静脉修补术，术后病人恢复顺利。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,常温无血切肝术的方法是先做胸腹联合切口，离断肝周围韧带和粘连组织，分开肝裸区直达下腔静脉，于腹腔动脉与横膈之间解剖出腹主动脉，于肾静脉和右肾上腺静脉之间分离出肝下的下腔静脉，切开心包，在心包内分离出肝上的下腔静脉，分别套上脐带线或无损伤血管钳，肝十二指肠韧带同样套上乳胶管，备做阻断用。,手术资料：肝段切除术,注意事项：,切肝按以下顺序阻断血管：腹主动脉肝十二指肠韧带（内含门静脉、肝动脉和胆管）肝下的下腔静脉肝上的下腔静脉（图1.10.6-111）。血管完全阻断后，肝脏即处于完全缺血状态，此时可沿预定肝切线切除病变肝组织。如肿瘤累及下腔静脉，也可切除部分血管壁后予以修补，而无大出血或空气栓,手术资料：肝段切除术,注意事项：,塞之虞。待肝切除后，即开放全部阻断，开放的顺序与阻断时相反。值得注意的是：在阻断和开放阻断时都会引起暂时性血压波动，但很快恢复正常。因此，常温下无血切肝术具有不必降温，操作简便，术中血压平稳，出血少，术后生理、生化和凝血功能改变小，以及对肝、肾功能影响小等优点。可适用平时复,手术资料：肝段切除术,注意事项：,杂的肝切除，也可用于急诊或野战条件下进行肝外伤的救治。但对患有严重肝硬化、冠心病和高血压等病人，不宜采用本方法。近年来，对常温无血切肝术进行了改进，简化了操作方法，对血流动力学影响更小，并发症减少。主要改进有：不阻断腹主动脉，简化了操作，减少了血液动力改变；不用开胸阻断肝,手术资料：肝段切除术,注意事项：,上下腔静脉，在膈下分离出下腔静脉进行阻断，减少了因开胸所带来的并发症；先在阻断肝十二指肠韧带下切肝，待切到紧靠下腔静脉或第2肝门处，再阻断肝上、肝下的下腔静脉，在全肝无血状态下，切除病变肝及处理下腔静脉，这样操作更简化，阻断时间更缩短，安全性更大，术后并发症少。,手术资料：肝段切除术,术后处理：,肝切除术术后做如下处理：,手术资料：肝段切除术,术后处理：,1.除按腹部大手术及麻醉后处理外，应密切观察病人的心、肺、肾、肝等主要脏器功能情况，注意血压、脉搏、呼吸、体温、心电图及血生化和尿的色、量、比重等的变化。,手术资料：肝段切除术,术后处理：,2.术后23d内禁食，胃肠减压，防止肠胀气，增加肝细胞供氧量。对切除半肝以上或合并明显肝硬变者，术后24h内给氧吸入。,手术资料：肝段切除术,术后处理：,3.继续使用抗生素，以防感