手术讲解模板：蝶鞍内肿瘤摘除术

蝶鞍内肿瘤摘除术,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,蝶鞍内肿瘤摘除术,科室：耳鼻喉科部位：一般都采用此种体位，病人仰卧，肩下垫枕，头部向后伸展，使颏顶线与手术台平面相垂直，头部两侧以砂袋固定麻醉：全身麻醉,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,概述：,蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔，其形态和大小因气化发育程度不同而变异较大。通常上壁与颅中窝相邻，上有蝶鞍，承托垂体，其前上为视交叉；视神经管位于上壁与外壁交角处。外壁亦构成颅中窝一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第、脑神经关系密切。内壁为骨性蝶窦中隔，在标本或手术中,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,概述：,观察均证实大部分中隔在通过鞍底时偏离中线，据统计位中线者仅占22%41%，因此在经鼻蝶窦行鞍内手术时，绝不能以蝶窦中隔作为中线标志。蝶窦开口位于前壁，多为卵圆形，呈“八”字形排列，内上缘靠近中线。据吕光宇等报道，1/4标本中蝶窦口的上缘与蝶窦腔顶壁等高，因而提示当切除蝶窦前壁时,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,概述：,，沿蝶窦开口的下方扩大是安全的。下壁为鼻咽顶。后壁最厚，隔以斜坡与颅中窝的脑桥和基底动脉为邻。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,蝶鞍内肿瘤摘除术适用于：,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,1.局限于蝶鞍内的肿瘤，如垂体微腺瘤等。特别适合于Cushing病、肢端肥大症、非功能性腺瘤、催乳素瘤等。只要病人愿意，或不适应药物治疗，或溴隐亭不能降低催乳素者，均适合于经蝶窦手术。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,2.蝶鞍内向下向蝶窦扩展的肿瘤。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,3.垂体腺瘤伴有囊性变者。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,4.伴有脑脊液鼻漏的蝶鞍内肿瘤。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,5.视交叉前方固定的垂体肿瘤，因开颅术易损伤视神经。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,6.垂体腺瘤病人视力损失很快，考虑肿瘤压迫视交叉，引起血供障碍，经蝶窦垂体瘤切除术可解除压迫，以改善视力。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,7.伴蝶鞍扩大并向鞍上伸展的垂体瘤中，以下两种情况亦适应本术凡轻度向上扩展而无侧方扩展者；鞍上扩展的肿瘤与鞍内部分的肿瘤有较宽的交通者。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,8.为了确定诊断需获取鞍内肿瘤的病理标本者。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,9.开颅手术有较大危险的病例年老体弱或伴全身严重合并症的病例：视力损失很严重，预计对视神经轻度损伤就会引起全盲者；垂体卒中，须行急诊手术减压，以消除肿瘤对视神经、视交叉或视束、海绵窦和丘脑的压迫；广泛浸润性肿瘤。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,10.某些恶性肿瘤，如晚期乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤转移，以及糖尿病性眼底疾病等病例，可采用经蝶窦径路切除垂体，以控制疾病的发展。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,11.其他,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,（1）视神经或视交叉减压术，对于外伤所致视神经管骨折而引起的视力障碍及失明病人，采用经筛、蝶窦径路可行视神经管全程减压。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,（2）颅咽管瘤切除术。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,（3）空蝶鞍综合征，系指蝶鞍内形成一空腔，垂体腺萎缩而出现临床症状或伴有内分泌异常的一组症候群。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,（4）斜坡部位的良性肿瘤，如脑膜瘤、上皮样囊肿等，而病人蝶窦气化发育特别好，呈鞍枕型者。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,（5）蝶窦内占位性病变，如脊索瘤等。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,适应证：,（6）慢性蝶窦炎、窦腔积脓及窦周围炎性病变，如海绵窦脓肿等。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术禁忌：,1.凡患有急性或慢性鼻炎、鼻窦炎者。但经治疗痊愈后，尚可施行。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术禁忌：,2.明显向蝶鞍侧方扩展，并侵犯海绵窦的肿瘤。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术禁忌：,3.向鞍上扩展的肿瘤中蝶鞍无扩大者；肿瘤向前上方扩展者；肿瘤向鞍上扩展特别显著者；被鞍隔膜分隔成哑铃形的肿瘤。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术禁忌：,4.巨大蝶鞍内肿瘤破坏后床突及枕骨斜坡者，或肿瘤侵入鼻咽腔者。手术后可能发生因出血而压迫脑干的危险者。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术禁忌：,5.蝶鞍内肿瘤病人，突然出现眶上部头痛，单侧外展麻痹及失明，但对侧无颞侧偏盲，又不能排除鞍内动脉瘤者。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术禁忌：,6.蝶窦气化不良呈甲介型者。此型蝶窦过去一直被认为是经蝶窦手术的禁忌证，不少著名学者至今仍将其列入禁忌范围。Goodrich将甲介型蝶窦排除在经蝶窦手术的适应证之外，其原因为此型蝶窦后壁与垂体窝之间有10mm厚的骨质，周围结构变异大，术中易出血。但吕光宇、陆书昌等认为甲介型蝶窦不,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术禁忌：,应是经蝶窦径路的绝对禁忌证，只要在手术中始终严格保持正中线操作，把握住蝶鞍底的解剖定位，手术是完全可能进行的。尤其对垂体微腺瘤，只有经蝶窦手术才有可能被切除而得到治愈。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,1.术前全身检查除心、肺、肝、肾功能和末梢血管状况外，应做全面的内分泌检查，如血清催乳素（PRL）、生长激素（GH）、肾上腺皮质醇（Cortisol）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）、黄体激素（LH）、促甲状腺激素（TSH）、三碘甲腺原氨酸（T3）和甲状腺,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,素（T4）等。如发现功能不足，均应行针对性替代疗法。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,2.详细全面的神经系统检查特别注意视觉、眼外肌、面部感觉和内分泌功能紊乱的体征；神经眼科学检查包括视力和视野分析；耳鼻咽喉科检查包括鼻腔、鼻窦、鼻中隔及鼻咽腔等。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,3.神经放射学检查包括头颅侧位（平片及断层）、颅底位以及CT或MRI等影像学检查。CT或MRI检查可使直径仅23mm的微腺瘤亦能显示清楚。MRI的优越性更为突出：无电离辐射。不须常规使用对比剂；无冠状CT中出现的骨假象；垂体与蝶鞍内血管对比好；海绵窦、视交叉和视神,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,经均可能显示良好；大腺瘤的范围、大血管的结构和位置显示精确。这无疑对手术都是有重要意义的。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,为进一步判明鞍旁区血管结构，还可采用血管造影或数字减影血管造影（DSA），确定颈内动脉海绵窦段、大脑前动脉A1段的位置，并可排除动脉瘤。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,4.鼻、咽部细菌培养为手术前、后选用抗生素预防感染所必要的。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,5.术前讨论一切检查就绪后，应有神经外科、神经眼科、神经放射科、麻醉科及耳鼻咽喉科等医师集体会诊，充分估计蝶窦气化状况、蝶鞍和鞍周病变的性质及范围，确定手术方案。必要时应请内科、内分泌科医师参加。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,6.术前病人和家属的思想准备应详细正确地说明手术适应证、手术方案和手术中可能出现的危险性，以取得病人和家属的充分理解、支持和配合。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,7.术前处理手术前3d开始全身使用抗生素，鼻腔滴用1%呋喃西林麻黄麻黄素或抗生素滴鼻剂；手术前35d，口服泼尼松5mg，23/d；术前1d静脉注射氢化可的松100mg；手术前1d，充分皮肤准备，包括剪鼻毛、股外侧或腹壁皮肤清洁灭菌，以备手术中切取局部脂肪及筋膜，用于,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术前准备：,填塞修补鞍底；手术前晚，口服苯巴比妥0.1g，术前1h，再肌内注射苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg；手术一开始还需静脉滴注氢化可的松200mg。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,1.经鼻中隔-蝶窦进路,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,（1）切口：手术切口因手术进路不同而异，经鼻中隔-蝶窦进路的切口式样颇多，仅将临床上常用者介绍之。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,Hardy上唇龈沟横切口：翻转上唇，于唇龈皱襞处，两侧第2尖牙间平面，横行切开黏骨膜，切口长约3cm（图9.4.12.1-3）。由骨膜下向上剥离，暴露梨状孔下缘及鼻中隔软骨前缘，并切开鼻中隔前缘的软骨膜。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,Hirsch鼻内鼻中隔切口：以左手持鼻镜，张开左侧鼻孔，于鼻中隔前端左侧皮肤与黏膜交界处做一弧形切口（图9.4.12.1-4），上起鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，切开黏膜与软骨膜，用分离器将切口处黏软骨膜向前、后稍加分离，露出白色软骨。再沿原切口处切开软骨，但不伤及对侧软骨膜，,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,将切口前方附着于前鼻棘的中隔软骨保留做支架，然后分离两侧鼻中隔黏骨膜。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,鼻中隔鼻前庭切口（吕光宇等，1987）：即在鼻内鼻中隔弧形切口的基础上，从其鼻翼底端向鼻小柱基底部做一水平切口，达前鼻孔外人中上端（图9.4.12.1-5）。注意勿切穿对侧鼻前庭，但须切开皮肤、皮下组织及软骨膜。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,Rasmussen改良切口（林尚泽等，1986）：即两侧鼻前庭小柱切开上翻法。用小尖刀自左鼻前庭距鼻中隔软骨前缘约23mm处，自近鼻前庭隐窝处刺透鼻小柱皮肤，然后向下垂直切开小柱，直达鼻前庭底部，绕过鼻小柱脚后，在上唇根部做成一个三角皮瓣，将该皮瓣向上翻起，暴露鼻中隔软骨的前缘（图9.4.12.1-6）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,改良Rethi切口（刘文中等，1988）：将原Rethi的鼻前庭切口向前移至鼻孔缘，再把跨越鼻小柱的横切口移至基底部，纵切口亦相应延长。翻起鼻小柱，分离两则大翼软骨及鼻背部软组织，分开鼻中隔膜部（图9.4.12.1-7）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,鼻背鼻小柱联合正中切口（彭勇炎等，1983）：切口始于鼻根部，沿外鼻正中线向下绕过鼻尖，直达鼻小柱下缘（图9.4.12.1-8），逐层切开直抵鼻中隔软骨膜下，分离左侧中隔黏软骨膜和黏骨膜瓣。再自鼻骨垂直向下至中隔底部切开软骨，分离右侧中隔黏软骨膜和黏骨膜。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,（2）分离软组织：经鼻中隔蝶窦进路，不论采用何种切口，分离软组织的步骤基本一致（图9.4.12.1-9）。用鼻中隔分离器首先分离左侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，达蝶窦前壁，并分离开左侧鼻腔底壁部分黏膜（图9.4.12.1-10）。于原鼻中隔黏膜弧形切口处，纵行切开鼻中隔软骨，但不,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,切透对侧黏软骨膜。分离右侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，也可达蝶窦前壁，再分离右侧鼻底部黏膜。注意鼻中隔与鼻底交界处黏骨膜与骨质间有黏着紧密的交叉纤维，常不易分开，须仔细操作，以免造成穿孔（图9.4.12.1-11）。以加长鼻镜扩张开两侧鼻中隔黏骨膜，将蝶窦前壁的黏骨膜向两侧充分分,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,离开，注意不要剥破。如能见到蝶窦前壁的船底状结构及两侧蝶窦开口的内下缘，即可判定为蝶窦前壁，并可确定进路的方向。放置Hardy扩张器。先将扩张器两叶闭合，沿鼻中隔软骨及筛、犁骨两侧按确定的方向徐徐插入，直达蝶窦前骨壁。然后拧紧内、外口旋扭，使扩张器两叶张开（一般不超过两侧翼内板,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,间隔，宽约2.42.9cm）。此时可清楚地窥见蝶窦前壁。注意放置扩张器时切勿粗暴硬插，以免损伤黏骨膜，影响操作。如有受阻而使扩张器不易插入时，宜再次将黏骨膜充分分离后再置入，而且必须正确把握扩张器插入的方向，即稍向头顶与鼻底呈30为宜（图9.4.12.1-12）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,王直中（1983）以加长鼻镜自制成鼻中隔蝶窦撑开器，代替Hardy扩张器，用顶针圈作为扩张环，放入撑开器两叶间，将撑开器撑开，也能清晰暴露术野（图9.4.12.1-13）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,为了减少术中出血，鼻中隔黏骨膜分离范围不宜太大，可将鼻中隔两侧黏骨膜向基底部只分离到切牙孔为止，不必再分离开鼻腔底部黏骨膜，以免伤及切牙动脉。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,（3）截除鼻中隔骨性结构：用鼻中隔咬骨钳或双环钳切除大部四方软骨、部分筛骨垂直板和犁骨的后上部，形成宽约23cm的通道（图9.4.12.1-14）。该骨质较薄，用咬骨钳咬除一般无困难，而犁骨的后上部较厚，有时在咬除部分犁骨后上部时，可将犁骨翼一起咬除，对预后多无影响。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,采用上颌唇龈沟切口时，由于前鼻棘影响Hardy扩张器的插入，常需用咬骨钳将其咬除，骨面涂骨蜡止血。必要时还需用电钻磨去梨状孔缘骨质，以扩大梨状孔，使之更好安放扩张器。但采用Hirsch鼻中隔切口，对前鼻棘不须做任何处理。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,由于过多切除鼻中隔四方软骨及前鼻棘有遗留术后鼻小柱塌下之弊，因此目前大都在术中将四方软骨全部保留，即在分离鼻中隔左侧黏软骨膜后，不再切开鼻中隔软骨，而将四方软骨的下缘和后缘用分离器分别与上颌骨鼻嵴、犁骨和筛骨垂直板分离脱位，而且不再分离右侧鼻中隔黏软骨膜，使软骨附着于软骨膜上，并,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,将其向右侧推移。这样既可减少鼻中隔穿孔的机会，又可避免术后鼻小柱塌下引起的前鼻孔变形（图9.4.12.1-15）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,（4）确定蝶窦位置，开放蝶窦：以蝶骨嵴为中线（纵轴）以两侧蝶窦开口内下缘的连线为横轴，形成坐标。然后以坐标的中心为圆心，以0.51.0cm为半径画圆，则蝶窦位于此假想的圆中（图9.4.12.1-16）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,蝶窦前壁一般均较薄，用咬骨钳或双环钳两叶的头端轻轻插入两侧蝶窦开口内，夹紧并咬除犁骨翼。然后再用枪式蝶窦咬骨钳向上下或左右扩大，使蝶窦前壁骨窗直径达1.52.0cm（图9.4.12.1-17）。如骨壁较厚不易咬除时，可用骨凿凿开或电钻先磨出一骨孔，再用咬骨钳扩大。注意：在扩大,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,骨窗时，将蝶窦前壁黏骨膜向两侧分离开，尽量避免损伤而引起出血，影响手术操作。而且在重建时，还可利用其封闭蝶窦前壁；勿伤及前壁外下方的蝶腭动脉和前上方的筛板，以免发生出血、脑脊液漏与颅内感染。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,点击查看原图,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,（5）暴露和判定蝶鞍底：开放蝶窦腔后，可见两侧蝶窦的黏膜极菲薄，呈半透明状，其间有一骨性中隔。用鼻中隔分离器将左、右窦腔黏膜向两侧分离开。该骨性中隔多数较薄，可用双环钳切除，如再将蝶窦黏膜推向侧壁或将其剥除，即可暴露出蝶鞍底。若切除蝶窦前壁后，菲薄的窦黏膜破裂，而且蝶窦中隔又明显,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,偏向一侧，则可发现突入一侧窦腔的半圆形隆起，即蝶鞍底部。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,手术步骤：,肉眼或显微镜下判定蝶鞍底，以下经验可供参考：蝶鞍底的形态，常为向蝶窦腔突出的丘状或半圆形隆起，表面多较光滑；隆起明显者其前方常有一横沟，因其上前方恰为鞍结节，故取名为鞍结节后沟（图9.4.12.1-18）；有部分病例该隆起并不明显，需术中定位。目前国内外都采用以下两法：术中摄头颅X线侧。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,9.11.蝶窦的气化分型,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,至今尚不统一，因观察对象、方法不同而分型差异甚大。Elwany仅分鞍前和鞍后型两型；Hammer分甲介、鞍前和鞍型三型；VanAlya分甲介、鞍前、鞍基底和枕鞍型四型；陈祖芬等和卢范等都分甲介、鞍前、半鞍、全鞍和混合型五型；林尚泽等分未发育、甲介、鞍前、半鞍、全鞍和枕鞍型六型。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,卜国铉则分除上述六型外，另有额面分隔型和冠面分隔型八型；枥木照子分型更为繁杂，共分二类15型，14亚型，仅作为科研用，不适于临床。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,吕光宇等根据对100例经鼻蝶窦鞍区肿瘤手术病人术前X线分析、经手术中核实，以及50例尸体解剖标本调查结果，提出蝶窦两侧组合分型法分为：相同型，即两侧蝶窦气化类型相同，占63.5%。再分为五个亚型，其中双侧甲介型（5%）、鞍前型（15%）、半鞍型（22.5%）、全鞍型（30%）、,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,鞍枕型（27.5%）。此五个亚型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的（图9.4.12-1），甲介型窦腔小，其后壁距蝶鞍1.0cm以上；鞍前型窦腔后壁不超过A线；半鞍型窦腔后壁在A、B线之间；全鞍型窦腔后壁则在B、C线之间；而鞍枕型窦腔后壁向后越过C线入枕骨。不同型，指两侧蝶窦气化类,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,型不相同，占36.5%，包括甲介鞍前型（4.4%）、甲介半鞍型（4.4%）、甲介全鞍型（0%）、甲介鞍枕型（0%）、鞍前半鞍型（13.0%）、鞍前全鞍型（13.0%）、鞍前鞍枕型（13.0%）、半鞍全鞍型（26.2%）、半鞍鞍枕型（13.0%）、全鞍鞍枕型（13.0%）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,蝶窦气化类型对选择经鼻蝶窦手术的进路具有重要意义。选择经鼻中隔蝶窦进路时，则不论何种类型均能采用，但选择经鼻外筛窦蝶窦或经上颌窦筛窦蝶窦进路时，虽距离可能较经鼻中隔蝶窦进路为近，但因手术操作不易保持中线，危险性较大，故应遵循以下原则：相同型中的甲介型及鞍前型，不同型中的一侧甲介,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,型，都不宜采用此进路；相同型中半鞍型，不同型中一侧鞍前或半鞍型，另一侧为全鞍或鞍枕型，可慎重考虑采用此进路；相同型中全鞍型或鞍枕型，都可采用此进路；凡采用此进路时，不论相同型或不同型，其切口均应选择气化程度较好的一侧，便于看清鞍底轮廓，减少误伤周围血管神经的机会。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,9.22.蝶窦与周围组织的关系,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,以外侧壁与视神经（管）、颈内动脉的关系，以及前上壁与蝶上筛房的关系，对手术最为重要。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,与视神经、颈内动脉的关系：视神经管内壁多数与蝶窦相邻。其突入窦腔内形成隆起者各家报道不一，孙忠亮测得蝶窦腔内视神经管隆起超过管径的1/4以上者占16.2%。甚至由于蝶窦中隔偏向一侧，可使两侧视神经管与同一侧蝶窦相邻。此外，视神经管壁常较薄，有统计其厚度小于0.5mm者占78%，尚,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,有4%标本中该壁骨质缺损。颈内动脉可有31.5%65%在蝶窦腔内形成隆起，有时也可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。因此，了解蝶窦与视神经管、颈内动脉的毗邻关系及可能的变异情况，对我们进行经鼻蝶窦垂体瘤手术有一定的指导意义。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,与后筛窦的关系，后筛窦如气化向后上方扩展，可在蝶窦前上外部形成隆起，如其后壁向后达蝶鞍前壁者，称为蝶上筛房。国内统计可占15%22%，说明在经鼻蝶窦手术中约有1/5以上病例会遇到蝶上筛房问题，故熟悉其发育状况和解剖形态，对手术的顺利进行和避免手术并发症有重要意义。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,9.33.与蝶窦相关的解剖径线,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,了解这些径线对选择手术器械和手术进路有一定指导作用。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,（1）前鼻棘至蝶窦前壁开口下缘的距离59mm（5069mm）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,（2）前鼻棘至蝶鞍底中点的距离为73mm，林尚泽测得69.2mm，杨松青测得72.1mm。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,（3）蝶窦口至蝶鞍底的最近距离，Fujii测量为17.1mm，林尚泽测得为15.1mm。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,（4）鼻骨下缘至蝶窦前壁的最近距离为49.7mm（4163mm）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,（5）鼻骨下缘至蝶鞍底的最近距离为64mm（5376mm）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,注意事项：,（6）前鼻棘至蝶鞍底中点连线与鼻底水平线间夹角为2044（平均为31.16）。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,1.术后应严密观察病情变化密切注意保持呼吸道的通畅，因病人两侧鼻腔均被填塞，对呼吸有较大影响，故气管内插管应在病人绝对清醒，并吸净气管内分泌物后才能拔除。术后雾化吸入，每日34次，注意口腔护理，保持口腔清洁。注意观察意识、瞳孔、生命体征的变化，一般于24h后如病情稳定可,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,停测。注意观察和及时发现脑脊液鼻漏，经常询问病人有无鼻腔流液或自发性吞咽动作，有无吞咽时咸味感。注意尿崩症，记好出入量，特别要准确记录尿量。术后常规分别在0.5h、24h、72h、2周时进行内分泌检查，以便了解手术效果（以后再根据病情需要决定检查计划）。注意血糖的变化，警,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,惕由隐性糖尿病所造成的危象。术后观察视力、视野改变。术后复查CT、MRI，比较观察局部病变的治疗效果，并预测预后。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,2.体位术后如无特殊禁忌，清醒后体位可改为低斜坡位或半坐位。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,3.饮食无特殊情况，可于术后次日进食。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,4.抗感染应常规使用抗生素710d。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,5.激素替代疗法应常规使用激素替代治疗3d。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,6.鼻腔处理鼻腔填塞物一般于7296h后取出。如行鼻中隔带蒂黏膜瓣修补者，则鼻腔填塞物应于术后1014d取出。然后酌情使用液体石蜡及1%麻黄素生理盐水滴鼻。此外，须每日换药1次，收敛鼻黏膜和清除鼻腔内分泌物，以免发生鼻源性感染。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,术后处理：,7.拆线术后1周拆线。若唇下切口用肠线缝合者，则不须拆线，可自行吸收。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,有脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎、出血、视神经损伤与视力障碍、尿崩症、鼻中隔穿孔、筛骨骨折及萎缩性鼻炎等。其中以脑脊液鼻漏和化脓性脑膜炎为最多见，如不能及时正确处理，可危及生命。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,1.脑脊液鼻漏术中或术后出现脑脊液鼻漏的主要原因：手术中损伤鞍隔，多半因肿瘤较大，取瘤钳或刮匙深入鞍内太深，肿瘤与鞍隔有粘连，取瘤时可能直接或间接伤及鞍隔引起。这常于手术中即可见脑脊液流量较多，甚至可因大量脑脊液漏出而使颅内压降低和出现颅内积气。鞍隔孔较大，当取除蝶鞍内肿,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,瘤后，鞍内压力降低，蛛网膜撕裂，脑池内的脑脊液沿垂体柄周围流入鞍内，经蝶窦流入鼻腔。鞍内肿瘤与蛛网膜一起突入蝶鞍内，取瘤时撕裂蛛网膜，引起脑脊液鼻漏。此外，空蝶鞍综合征的病人中更可出现类似情况。为此，术者于手术前应通过影像学检查，充分熟悉病人蝶鞍区的正常解剖及异常变化；手术中操,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,作必须在手术显微镜下施行，刮匙或瘤钳均不得伸入过深（不超过10mm），而且动作务必轻柔，不得撕拉，只可轻刮吸出。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,轻者可采用非手术治疗，卧床休息，半卧或头部抬高2030，并给予大剂量抗生素控制感染。此外，应避免用力过猛、打喷嚏及咳嗽，严禁擤鼻，保持大便通畅，部分病人可能自愈。重者经上述处理尚不能痊愈。且持续2周以上，甚至并发化脓性脑膜炎，必须立即采用手术治疗，以鼻中隔带蒂黏膜瓣修补为最可靠的方法。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,2.化脓性脑膜炎发生的原因：手术径路通过污染区；由于蝶鞍底的骨窗不可能在短期内愈合，鼻腔内感染可逆行经尚未愈合的鞍底进入颅内，一旦发生脑脊液鼻漏，则更易引起逆行性感染。预防：术前必须严格掌握适应证及手术时机；术前使用抗生素、加强鼻腔清洁，可用抗生素溶液冲洗；术中进入蝶鞍内,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,时，应更换另一套消毒器械；术后注意鼻腔清洁处理，及时清除鼻腔内分泌物及干痂等。一旦出现化脓性脑膜炎症状，应全身使用大剂量抗生素，隔日行腰穿引流脑脊液，并向椎管内注入适当的抗生素治疗，直至症状消退，脑脊液恢复正常1周后方可停药。若药物治疗无效，应早期再循原手术进路清除蝶窦内炎症病灶,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,，再用带蒂鼻中隔黏膜瓣重新修补蝶鞍底。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,3.出血术中或术后大出血是经蝶窦鞍区手术的严重并发症之一，若处理不及时，可危及病人生命。在手术进路中，可伤及切牙动脉、蝶腭动脉、筛前和筛后动脉均可引起出血；损伤蝶鞍区的海绵窦、颈内动脉可致严重的大出血；也有可能损伤鞍内血管性病变，如动脉瘤等引起出血。发生此种情况的主要原因是：,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,手术中偏离正中线操作而误伤血管所致，常易发生于经筛窦蝶窦进路或经上颌窦筛窦蝶窦进路。为此，对于蝶窦发育不良者，更应注意严格选择合适的进路，尤其术前应详细进行蝶鞍区影像学检查，特别是冠状和矢状位CT或MRI，必要时做颈内动脉造影，以了解蝶窦气化类型及其与周围结构关系，特别是对除外血,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,管的解剖变异具有重要意义。术中在鞍底开窗前必须进行严格的蝶鞍底定位，切开硬脑膜前必须先行诊断性穿刺，如抽出血液，特别是动脉血，则应在术中避开动脉或停止手术，切不可盲目施行。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,对于不同部位的出血，应采取以下相应措施，及时处置：切口部位出血，可用双极电凝止血，或用11000肾上腺素棉片止血。如出血较多不易止时，可按部位不同分别结扎筛前动脉、蝶腭动脉或颈外动脉。鞍内出血，可用电凝止血，或压迫止血。如操作不慎损伤海绵窦或海绵间窦所引起的出血，可用肌肉块,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,、脂肪团块或明胶海绵压迫止血，并暂停手术。如术中损伤颈内动脉引起的出血，必须立即用肌浆、脂肪团块或明胶海绵填塞止血，必要时结扎颈总动脉，并停止手术；如颈内动脉损伤后形成颈内动脉海绵窦瘘，可经颈内动脉数字减影法（DSA）确诊，可采用颈总动脉结扎术治疗，或行开颅术结扎颈内动脉瘘口上,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,、下端，或采用漂浮填塞法，但最理想的治疗方法为选择性导管介入疗法。总之，如遇此种状况，极其危险，应积极处理。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,4.视神经损伤与视力障碍经蝶窦鞍内手术并发此症比开颅手术少得多。其发生原因：视神经管与蝶窦解剖变异，尤其是易将发育良好的蝶上筛房误认为蝶窦，或视交叉与垂体包膜和鞍隔有粘连，或术中未能保持在正中线操作，均有损伤视神经和视交叉的危险性，特别是采用经筛窦蝶窦进路时可能性更大；术,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,后鞍区血肿或蝶窦内填塞太紧压迫视神经，或颈内动脉海绵窦瘘致静脉回流障碍也可压迫视神经而造成视力障碍。因此，在术前必须熟悉鞍区解剖，了解蝶上筛房的发育状况，手术操作必须保持在正中线，鞍底定位必须正确无误，术后鞍内和蝶窦腔填塞适当，不宜过紧。一旦发现术后视力障碍，可给予激素、血管扩张,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,剂及神经营养药物治疗；并应迅速正确判定原因，针对原因处理。如一时难以判定，则应尽早经原进路取除填塞物和清除血肿，并探查视神经管，如发现骨管壁骨折，立即减压。如因伤及颈内动脉造成颈内动脉海绵窦瘘所致者，一经确诊，应尽早行手术治疗。,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,5.尿崩症为常见并发症，可为暂时性或永久性。其主要原因是术中切除肿瘤组织时，误伤神经垂体（垂体后叶）或垂体蒂部所致。因而，手术必须在手术显微镜直视下操作，器械不可伸入过深，动作要轻柔；同时必须正确区分肿瘤组织和正常垂体，避免伤及。术后必须认真记录尿量，如尿量明显增多，应考虑存,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,在尿崩，须进一步注意观察。如未经特殊处理，在26d内尿量恢复正常者为暂时性尿崩。如尿量持续增多者，可能为永久性尿崩，须采用药物治疗：激素替代疗法：垂体后叶加压素注射液510U，皮下或肌内注射，每日3或4次；也可将垂体后叶加压素注射液510U加水2倍稀释，浸脱脂棉塞入一侧鼻,手术资料：蝶鞍内肿瘤摘除术,并发症：,孔，每34h更换1次。注意两侧鼻孔交替使用，以免鼻黏膜受刺激。或用垂体后叶加压素粉剂做鼻腔吸入