冠心病的中医药防治10-25.ppt

中医药学院周凤华,SouthernMedicalUniversity,PreventionofCoronaryHeartDisease(CHD)inTraditionalChineseMedicine,冠心病的中医药防治,主要内容,1.概述2.流行病学研究3.现代医学防治研究4.中医药防治研究,概述,概述,冠心病,概述,流行病学研究,2013中国卫生统计年鉴,现代医学防治研究,临床类型,病理机制,概念,预防,治疗,诊断,冠心病,内容,冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,概念,病理机制,病理机制,病理机制,临床类型,隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死-WHO缺血性心脏病诊断的命名及标准Circulation,59(3):607,1979,慢性心肌缺血综合征,急性冠状动脉综合征（ACS）,隐匿型冠心病,稳定型心绞痛,缺血性心肌病,非ST段抬高型ACS,ST段抬高型ACS,临床类型,稳定型心绞痛（SA）,病理变化稳定的AS纤维斑块导致冠脉严重狭窄，闭塞心肌血流供求矛盾,冠脉病变时（狭窄，僵硬）,轻度狭窄大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血。严重狭窄当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心肌缺血，但休息后常可恢复。,心肌供血障碍后局部心肌变化规律,冠脉供血减少局部心肌氧分压下降心肌代谢改变心肌功能下降心电图缺血性ST-T改变心绞痛发作,临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴/不伴放射区痛性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗时间：2-15分，一般不超过30分体征：心率增快，血压增高缓解：休息或含服硝酸甘油,心绞痛分级标准（CCS）,I日常活动不受限，剧烈、快速、长时间活动时可发作II日常活动稍受限，稍重活动，如快走、饱餐、登楼时可发作III日常活动明显受限，如常速步行，上二楼IV轻微活动即诱发心绞痛，如室内缓行,轻,重,辅助检查,负荷试验(StressTest)动态心电图(AmbulatoryECG)冠状动脉造影(CoronaryAngiography),心肌缺血,诊断,临床表现和体征,硝酸甘油,危险因素,辅检,心绞痛,治疗,急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome(ACS),ACS冠脉内易损AS斑块破裂激发血栓形成相关冠脉突然闭塞、严重狭窄急性缺血综合症猝死、急梗、不稳定心绞痛,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction(AMI),病理变化,凝固性坏死或收缩带坏死微型（局灶性，显微镜性）小型（10%的左室心肌）中型（10%30%的左室心肌）大型（30%的左室心肌）位置：前、侧、下、后壁、间隔或联合,急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度,40Minutes,3Hours,6Hours,Nonischemic,Ischemic(Viable),Necrotic,临床表现,胸痛起病突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，含服硝酸甘油不能缓解胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部伴随症状：晕厥、休克、急性左心衰,心电图改变,心肌缺血相邻两个以上导联新出现ST（V1V2或V30.2mv，其他0.1mv）或无ST，新出现ST和/或T0.1mv心肌坏死相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少1mm；L/RBBB出现新Q波;R波ECG正常不能排除MI（微MI）！,血清心肌标记物,肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间（h）1224634100%敏感（h）48812812峰值时间（h）481024241024持续时间（d）0.5-1.05-105-143424,AMI的诊断,缺血性胸痛ECG血清标记物肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）以上三项具备2项,AMI的诊断治疗步骤,突发胸痛的病人10分钟完成病史和18导联ECGSTST无ST改变硝酸甘油含服硝酸甘油急诊室观察30分ST仍含服或心内会诊即刻巴米尔250mgUA/SA波立维300mg口服CCU通知心内CCU/心内进一步明确诊断溶栓或送导管室，PCICCU,AMI的治疗,再灌注药物并发症二级预防溶栓抗血小板泵衰竭APCI抗凝血酶心源性休克A阻滞剂心律失常BACEI机械并发症C降脂D,AMI溶栓后血流恢复示意图,AMI急救模式的转变,院前发病地点溶栓急救车中溶栓CCU导管室院内急诊室胸痛中心确诊AMICCU急诊室溶栓导管室黄金时间发病后1小时可接受时间发病后12小时内,不稳定性心绞痛UnstableAngina和非ST抬高MI(NSTEMI),UA的临床分类,严重程度1年死亡或MII新出现的严重AP、原AP加重，无休息痛7.3%II1月内有静息AP，但48小时内无AP10.3%III48小时内有静息AP10.8%临床情况A继发性AP（存在心外增加心肌缺氧情况）14.1%B原发性AP（无心外增加心肌缺氧情况）8.5%C梗死后AP（AMI后2周内）18.5%治疗情况（1）未治疗，（2）治疗中，（3）经强化治疗ECG表现（1）胸痛时伴ST-T改变，（2）胸痛时不伴ST-T改变,危险性评估,年龄65(1分)3个冠心病危险因子（1分）CAG冠脉阻塞（1分）静息ECG，ST有偏移（1分）24小时内有2次的心绞痛发作（1分）7天内应用过阿司匹林（1分）心肌标记物（cTnT/cTnI)（1分）死亡、心梗、需要血管重建的反复缺血发作危险（%）0-1分5%6-7分41%,早期保守vs早期介入治疗,具备以下高危情况，应早期介入治疗在强化应用了抗心绞痛药物的情况下,心绞痛或缺血仍在休息或轻微活动时频繁发作；TnT或TnI升高；新出现的ST下降;反复心绞痛发作时伴心衰症状、新出现的二尖瓣关闭不全（MR），或原有的MR加重无创性负荷试验时发现高危情况；左室收缩功能减退（无创性检查见EF0.40）；血流动力不稳定；持续性室性心动过速a.六个月内做过PCIb.做过CABG不具备以上情况时，采取早期保守或介入治疗均可,危险因子的防治冠心病二级预防,危险因子的分类,主要的独立的危险因子major,independentriskfactors生活习惯的危险因子life-habitriskfactors新出现的危险因子emergingriskfactors,主要的独立的危险因子,年龄：男45岁，女55岁高血压（BP149/90mmHg，或服降压药）血脂异常（TC，LDL，HDL，TG）家庭直系亲属早发CHD（男45，女55）吸烟,冠心病等同的危险因子,其他形式的粥样硬化病变：周围A病，腹主A瘤，症状性颈A病糖尿病多个危险因子估计10年患CHD的危险20%,生活习惯的危险因子,肥胖BMI18.5(低体重指数）BMI20-25（理想范围）BMI25-28（高体重指数）BMI28（肥胖）缺乏体力活动致动脉粥样硬化膳食,BMI=体重（Kg）/身高（）,新出现的危险因子,脂蛋白(a)Lipidprotein(a)同型半胱氨酸Homocysteine致血栓因子Prothromboticfactors致炎性因子Proinflammatoryfactors：CRP，TNF-，IL-6；空腹血糖异常Impairedfastingglucose亚临床AS斑块Subclinicalatherosclerosis,血压水平的分级（WHO/ISH）,分类收缩压舒张压（mmHg）(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高限130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压180110收缩期高血压14090,中医药对冠心病的防治研究,概述,“胸痹”、“心痛”、“真心痛”正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。伴随症状：心悸，气短，呼吸不畅甚至喘促；,概述,诱因：劳累，饱餐，寒冷，情绪激动；持续时间：多为数秒至15分钟内；多数患者休息或去除诱因后症状缓解舌象：舌暗红或有瘀点，瘀斑，苔白腻或白滑，脉沉，弦涩，结，代，促等,病因病机,年老体弱,肾气不足,心阳不足鼓动无力,心阴亏虚心火亢盛,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,痹阻心脉,损伤脾胃,运化失司聚湿成痰,痰浊久留痰瘀交阻,气机不畅,久思伤脾痰瘀交阻,郁怒伤肝灼津成痰,寒凝气滞，胸阳不振,胸痹心痛,病因病机,主要病机：心脉痹阻病理变化：本虚：气，血，阴，阳标实：血瘀，气滞，痰浊，寒凝（北方），湿热（南方）病位：心，与肝，脾，肾三脏关系尤为密切,诊断,临床表现诱因ECG,辨证论治,心血瘀阻【症状】心胸痛剧，如刺如绞，固定不移，入夜更甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。【治则】行气活血，通瘀止痛【方药】血府逐瘀汤加减当归，川芎，桃仁，红花，赤芍，柴胡，桔梗，枳壳，牛膝，生地,辨证论治,痰浊壅塞【症状】胸中满闷而痛，气短喘促，形体肥胖，肢体沉重，舌质淡苔浊腻，脉弦滑。【治则】涤痰化湿，开痹止痛。【方药】瓜蒌薤白半夏汤加减瓜蒌，薤白，半夏，厚朴，枳实，茯苓，甘草，干姜，细辛,辨证论治,寒凝心脉【症状】胸痛彻背，遇寒痛甚，形寒肢冷，胸闷心悸，四肢厥冷，舌质紫暗苔白，脉弦细或沉细。【治则】辛温开通，宣痹散寒。【方药】当归四逆汤加减当归，桂枝、芍药，细辛，通草，大枣、甘草,辨证论治,心肾阳虚【症状】胸闷而痛，痛彻胸背，心悸怔忡，气逆喘促，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，舌质淡苔白，脉沉细或结代。【治则】温补心肾，活血利水。【方药】真武汤加减茯苓，芍药，白术，生姜,辨证论治,心脾两虚【症状】胸闷时痛，头昏目眩，失眠多梦，心悸气短，神疲乏力，面色不华，自汗或盗汗，舌质淡或暗紫，脉细弱。【治则】益气补血，健脾养心。【方药】归脾汤合生脉散加减。白术，当归，白茯苓，黄芪，龙眼肉，远志，酸枣仁，木香，甘草，人参，生地，麦冬,辨证论治,心肝失调【症状】心烦而痛，善感易怒，两胁胀痛，胃脘痞满，舌质红苔薄，脉弦紧而兼结代。【治则】养心舒肝，理气活血。【方药】越鞠丸合甘麦大枣汤加减。苍术，神曲，香附子，山楂，山栀，川芎，麦芽，甘草，大枣，麦冬,辨证论治,针灸治疗：疏通气血，强心止痛手少阴心经，手厥阴心包经的循经穴位内关针药结合：比单纯针灸或单纯药物治疗效果明显,冠心病中西医结合思路,西医治疗心绞痛，中医防治动脉粥样硬化西医治疗心绞痛，中医治疗似是而非的心痛西医介入治疗，中医防治再狭窄西医治疗冠心病，中医减少西药的毒副反应,心绞痛辨证治疗体会,心绞痛发作期以标实为主，缓解期以本虚为主；发作期以活血化瘀、化痰泻浊、疏通心脉为主，缓解期以益气养阴、补益肝肾、温通心阳为要标实以心脉瘀阻最常见，本虚心气阴两虚最常见兵贵神速：气雾剂：宽胸气雾剂；舌下含化：速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸；注射剂：丹参、川芎嗪、毛冬青注射液,“血瘀证与活血化瘀研究”,“瘀毒致变”与冠心病临床表型模式,活血解毒法稳定AS斑块的路径,心梗病因病机,黄春林：本虚标实，气虚血瘀戴瑞鸿：气虚、阴虚、阳虚、肾虚；血瘀、痰浊、气滞、血凝邝安坤：本虚以阳虚为主，可兼有瘀血、痰湿和气阴两虚孙兰军：胸阳虚衰为本，痰凝血瘀为标中医研究院：气虚或阴虚为本，血瘀为标,心梗辨病治疗体会,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七）、毛冬青甲素和川芎嗪等具有抗凝和溶栓作用扩冠中药强度排序：赤芍、川芎、益母草、丹皮、当归、红花、苏木、鸡血藤等快速性心律失常：人参、黄芪、麦冬、冬虫夏草、淫羊藿、当归、甘松、三七、佛手、半夏、石菖蒲、法半夏心功能不全:生脉液、参附液、葶苈子、鹿衔草、北五加皮等强心药减少血容量：茯苓皮、猪苓、泽泻扩冠减轻心脏负荷：丹参、红花、桃仁、赤芍等,名家治疗心梗的观点,邓铁涛主张以治标为主，以攻瘀为重点，同时治本周次清主张以扶正固本、调理阴阳为主奚凤林认为注重心胃同治朱良春提出活血化瘀勿忘辨证论治,中药复方制剂研究,活血化瘀类：丹参、红花、川芎、三七为主要成分,益气治本类：人参、黄芪为主要成分,中药复方制剂研究,中药复方制剂研究,以银杏叶为主要成分：以灯盏花为主要成分：,总结,二个层面的防线防发病（一级预防）防复发（二级预防）在共同的平台上同时治理多重危险因素心内科、神经科、肾内科、内分泌科及全院各科各级医院与社区医生沟通，把心血管病多重危险因素的规范化防治变成各级医生的实践,预防调摄,预防与调理,控制危险因素：控制高血压、降低血脂、治疗肥胖和糖尿病改善生活方式：戒烟限酒，加强运动和锻炼生活调理：发作时休息，