手术讲解模板：病灶清除后瓣膜成形术

病灶清除后瓣膜成形术,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,病灶清除后瓣膜成形术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全身麻醉,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,概述：,感染性心内膜炎发生于主动脉瓣者，由于瓣膜破坏严重，病变复杂，瓣膜成形的机会极少。二尖瓣区或三尖瓣区的心内膜炎，经内科治疗炎症静止后，遗留的瓣膜损害有时可用成形术纠正。近年来，文献报道急性心内膜炎采用瓣膜修复的手术方法，多数病例可以治愈。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,适应证：,病灶清除与瓣膜成形术适用于：,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,适应证：,1.二尖瓣区心内膜炎病变侵犯的范围一般较主动脉瓣轻，常常仅有瓣叶穿孔或破坏，有时引起腱索断裂。如病变局限，大部分瓣叶完整，腱索未受侵犯者，可清除病灶，按损害的部位与程度，施行不同的矫正成形术。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,适应证：,2.三尖瓣区心内膜炎，由于右心室压力较低，三尖瓣的炎性病变较为局限，病变多局限于瓣叶，因此，应争取做瓣膜成形术。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术禁忌：,1.感染病变广泛，特别是主动脉瓣的病变，瓣叶破坏往往较严重，伴有较大的赘生物，不能做成形术，必须施行瓣膜置换术。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术禁忌：,2.二尖瓣区的心内膜炎，除瓣叶有损害外，合并有前瓣边缘大部分腱索断裂者，不能做成形手术。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术前准备：,一般应按体外循环心内直视手术准备。但感染性心内膜炎的病人，急性期一般处于危重或高热的状态，同时伴发心功能不全或心力衰竭。因此，应进行下列特殊的准备。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术前准备：,1.抗生素的应用应根据感染菌株的药物敏感性，选用有效的抗生素，为确保药物的吸收和维持血液内的有效杀菌浓度，必须采用静脉注射或滴注的方法给药。但抗生素的应用必须按治疗效果与病情而定，一般应用抗生素数日至1周左右仍不能控制感染者，即应采用手术治疗。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术前准备：,2.改善营养状况该类病人除口服高营养食物外，贫血者应间歇少量输入新鲜血液、血浆或白蛋白，短期给予少量激素，以提高病人的应激能力，促进病人代谢状态，增强抵抗能力。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术前准备：,3.心力衰竭的治疗充血性心力衰竭是心内膜炎病人死亡的主要原因，特别是正常瓣膜基础上的感染与慢性风湿性心脏瓣膜病引起的心力衰竭不同，因在发病前多数病人心肌没有代偿性肥厚，由于瓣膜的炎性破坏，引起急性严重关闭不全，左室难以承受陡然增加的容量负荷，发生严重的心力衰竭。因此，必须应用,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术前准备：,西地兰和速尿静脉注射，并静脉滴注血管扩张药，减轻心脏的前、后负荷，同时合并静脉内滴注米力农、多巴胺或多巴酚丁胺，提高心肌的收缩力与心搏出量。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,采用胸部正中切口，中度低温体外循环，按病变的部位不同，采用相应的心腔切口和不同的成形方法。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,1.二尖瓣瓣叶局限性缺损修复术,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,前瓣叶的炎性损害形成的缺损，无论面积大小，均需采用组织修补。因为前瓣与后瓣的面积虽然大致相等，但前瓣的粗糙区（即瓣叶的接触面）较后瓣少，直接缝合缺损，容易使瓣叶面积缩小发生关闭不全。一般应用自体心包片剪成与缺损相适应的形状，保留前瓣边缘的腱索，然后，以4-0无创缝线做连续缝合。缝,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,合时不能过度牵拉，避免撕裂纤细的瓣叶组织，并且尽量避免卷缩与皱褶，影响瓣叶的活动度。后瓣叶的缺损可行矩形切除，并切除瓣环的一部分直接对拢缝合即可（图6.44.1.2-1，6.44.1.2-2），一般不会引起狭窄或关闭不全。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,2.二尖瓣前瓣叶边缘部缺损修补术,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,二尖瓣脱垂的病人易诱发心内膜炎，这类病人除瓣叶病变外，可伴有腱索断裂。其修补方法是切除病变的瓣叶及附着其上断裂的腱索，形成的缺损，采用切除相对应处后瓣部及其附着的腱索，转移缝合到前瓣叶的缺损处予以修补。而后瓣形成的缺损直接对拢做间断缝合，并把缺损处的瓣环一并折叠缝合（图6.44.,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,1.2-3）。3.二尖瓣后交界邻近瓣叶缺损修复术,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,二尖瓣后内交界的腱索比前外交界的腱索为长，因此，二尖瓣脱垂在后内交界更易发生反流。在此基础上发生的心内膜炎，其邻近的瓣叶发生炎性损害时，腱索也可引起断裂。其修补方法是，首先切除病变的瓣叶，然后沿交界处的瓣环向两边分别切开前后瓣叶，将靠近瓣环的瓣叶边缘与瓣环对合缝合，重建后交界，将,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,前、后瓣直接间断缝合2或3针，恢复瓣膜的启闭功能（图6.44.1.2-4）。这种修补方法较为复杂，必须仔细设计，首先做几针支持缝线，观察其修补的可行性，再做精密的间断缝合。4.三尖瓣瓣膜缺损修复术,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,右心的心内膜炎比左心少见。三尖瓣心内膜炎由于前瓣横跨右室的流入道，而且与血流接触的面积较其他二个瓣叶为大，因此三尖瓣前瓣及其腱索受侵犯的机会多。少数严重感染者可形成瓣环脓肿或心肌脓肿。如果感染仅损害瓣叶或腱索者，应争取做瓣膜成形术。成形的方法有下列3种：,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,（1）前瓣病变切除后直接缝合与瓣环成形术：炎性病变侵犯三尖瓣前瓣的1/2及其腱索时，沿病变周围做四方形切除，用5-0聚丙烯缝线作对角切缘直接对拢缝合，或应用心包片修补，折叠瓣环用3-0聚丙烯缝线带自体心包垫片做间断或间断褥式缝合（图6.44.1.2-5）。（2）前瓣后部切除与二,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,瓣化成形术：三尖瓣前瓣后部的炎件病变切除后，把前瓣的遗留部分与后瓣的邻近边缘缝合，封闭前瓣与后瓣的交界，使三尖瓣变为二瓣化，该处的多余瓣环按上述方法做间断折叠缝合（图6.44.1.2-6）。（3）补片加腱索转移前瓣成形术：三尖瓣中部炎性损坏及腱索受累者，切除后遗留大块缺损，用半,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,手术步骤：,环形的自体心包补片修补缺损，并把前瓣基部的腱索切断，分离与其相连的乳头肌，把切断腱索固定在心包补片的边缘上，形成新的有牵引功能的前瓣。最后加做瓣环成形术（图6.44.1.2-7），避免遗留关闭不全。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,注意事项：,1.邻近病变瓣膜的切除范围感染性心内膜炎施行瓣膜成形术，为了避免感染复发，必须完全清除受累的瓣叶、腱索及瓣环。一般认为，将肉眼所见的感染组织及周围正常的瓣膜切除2mm为宜。因此，必须详细探查瓣膜的全部结构及其邻近的心肌。如炎症病变广泛使瓣膜的大部分组织受损，则不能强行做成形术。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,注意事项：,2.修补材料的选择细菌性心内膜炎施行瓣膜成形术，为了避免炎症复发，以选择自体材料为主，瓣膜缺损首先考虑应用自体心包，即便加固缝合用的垫片也应采用心包为宜。瓣环成形是否应用成形环虽然仍有争论，但根据经验，以不用异物成形环为宜，而应尽量修复、折叠或环缩自体的瓣环。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,1.继续抗感染治疗,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,感染性心内膜炎病灶清除的过程，极易引起感染细菌经血路播散。一般术后继续应用敏感性的抗生素46周，并且应从大剂量开始，维持血液内有效的杀菌浓度，1周后根据体温与血象的变化，可酌情减少剂量。同时应给予氟康唑预防真菌感染。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,2.全身支持疗法,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,感染性心内膜炎的病人，由于术前高热及心力衰竭，营养状况不良。因此，术后应提高病人的营养状况，一般待病情稳定后，还应间歇静脉输入少量新鲜血、血浆、白蛋白或氨基酸。此外，术后短期应用糖皮质激素，可抑制炎性浸润和渗出，减轻组织的损害，改善循环功能均有良好的作用。但应用时间不能超过1周，,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,剂量不宜过大，以免降低机体的防御功能，使潜在的感染病灶扩散。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,3.加强心功能的支持,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,术后除常规继续应用强心与利尿药之外，病人一般均有心脏瓣膜破坏引起的关闭不全，特别是主动脉瓣关闭不全，病人都处于容量负荷过重的状态，而且心肌的代偿功能极差。术后早期，补充血容量时必须监测左房压，而且应静脉滴注米力农、多巴胺或多巴酚丁胺溶液，在提高心肌收缩力的前提下逐步补充血容量，决,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,术后处理：,不能短期大量输血，加重心脏的容量负荷。如左房压升至15mmHg，即应用硝普钠等扩血管药物静脉滴注，以降低心脏的前后负荷。该类药物与正性肌力药物联合应用，有良好的协同作用。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,并发症：,1.瓣周漏,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,并发症：,是细菌性心内膜炎瓣膜置换术后主要的并发症。发生的主要原因是炎性病灶清除不彻底，缝线割裂瓣环组织引起，因此，应强调针对上述原因加以预防，但其发生率仍较其他病变的瓣膜置换术为高。有关瓣周漏的外科治疗，详见术后复发性瓣膜病。,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,并发症：,2.急性心力衰竭,手术资料：病灶清除后瓣膜成形术,并发症：,感染性心内膜炎手术后发生心力衰竭的主要原因，是术前心肌