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文档简介
.,1,肝、胆、胰、脾疾病的影像诊断郧阳医学院第二临床学院影像教研室,.,2,contain,ThemethodologyforimagingtheLBPS(liver,biliarytree,pancreasandspleen)ThenormalappearancesandthespectrumofabnormalimagingfindingsoftheLBPSonvariousimagingmodalitiesTheimagingdiagnosisofsomecommondiseasesoftheLBPS,.,3,影像检查的目的,判断病变的有无明确病变的解剖部位确定病变的大小、范围及程度推测病变的性质,.,4,一、影像学检查方法,.,5,线检查线造影检查数字减影血管造影(DSA)X线计算机断层成像(CT)磁共振成像(MRI),一、影像学检查方法,.,6,超声成像(USG)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)磁共振胰胆管成像(MRCP)经皮肝穿刺胆管造影(PTC),一、影像学检查方法,.,7,I、线检查,FluoroscopyRadiography(plainfilm),VerylimitedvalueintheimagingoftheLBPS,.,8,II、线造影检查,胃肠道钡餐造影口服及静脉胆囊造影口服及静脉胆管造影T-管胆道造影,等,作用有限:方法繁琐;间接;敏感性及特异性均较低。,.,9,口服胆囊造影,.,10,III、数字减影血管造影,SelectiveceliacarteriographySuperselectivehepaticarteriographyDirect/indirectportography,etc,有创性操作了解病变血供及血管情况/定性诊断同时可用于治疗(介入性治疗),.,11,SelectiveCeliacAngiography,.,12,IV、CT,1、CT扫描方式,CT平扫CT增强扫描,.,13,CT增强扫描,1、目的,提高正常LBPS组织与病变的CT密度差,利于发现平扫不能显示的病灶(detection)帮助鉴别病灶的性质(characterization)显示LBPS的血管解剖(vascularanatomy),.,14,CT增强扫描,2、方法,团注增强扫描团注动态增强扫描增强后延迟扫描螺旋CT双期/多期扫描CT血管造影:CT技术与血管造影技术的结合CTHA、CTAP,.,15,螺旋CT双期扫描,基于肝特有的双重供血系统,肝动脉系统(Hepaticarterialsupply)门静脉系统(Portalvenoussupply),.,16,造影剂肘正中静脉上腔静脉肺循环胸(腹)主动脉腹腔动脉干肠系膜上/下动脉肝动脉脾动脉门静脉系统肝脏,Hemodynamics,.,17,CT扫描时间窗,HAphase:2025sPVphase:6075sEquilibriumphase:100120sDelayphase:35m,.,18,.,19,DynamicScanning,平扫确定显示病变的最佳“靶层面”延时20秒,从HA期开始连续性同层面采集数据,持续至PV期或平衡期获得病灶的时间-密度曲线(Time-densitycurve),.,20,CT时间-密度曲线,曲线参数意义,病灶的微循环状态:,新生血管的密度血管的通透性,.,21,CT的优势及诊断价值,1、优异的空间分辨率和直观/清晰的解剖图像提高对微小病变的检出率有助于准确判断病变的部位、范围、大小了解肿瘤对邻近血管、脏器侵犯情况有无腹腔、腹膜后及远处器官转移等,.,22,CT的优势及诊断价值,2、CT双期/多期扫描/CTAngio有利于了解病变的血供特征和微循环状态有助于病变的定性诊断有利于推断病变(肿瘤)的生物学特征,并监测治疗效果,.,23,CT的限度,目前只能横断面成像,冠状、矢状面重建图像的质量受扫描参数影响较大,因此,对病灶的空间定位相对受到影响扫描速度较慢的CT机型,易受呼吸运动影响而产生漏层,从而影响对病变的检出对肝内微小病变的检出率低于USG和MRI高能X线对人体可能有潜在的危害,.,24,CT的限度,但这些限度是相对的,CT新技术的不断发展已在一步步地攻克这些technicallimitations:,常规CT滑环CT单螺旋CT双螺旋CT多排螺旋CT(thestate-of-the-art)容积式CT(thefuture),.,25,多排螺旋CT,.,26,扫描前30min口服1%-2%泛影葡胺800ml以充盈胃和小肠(有时用清水)显示胆囊病变,检查前5-6小时禁食造影剂注射速度3ml/s,CT检查注意事项,.,27,V.MRImaging,MR应用于LBPS的特色:,优良的组织分辨率利于病灶的显示(检测)和定性DiversityofMRcontrastmedia(MRCM)MR水成像技术可无创性显示胆胰管系统功能性MR可提供有关物质代谢和血供微循环的信息,.,28,MR成像技术,PulsesequencesMRangiographyFatsuppressionMRhydrographyFunctionalMRMRspectroscopy,自旋回波SE,梯度回波GE,.,29,T1WI平扫增强扫描:用于显示器官的解剖结构,特别是病变的范围、组织结构特点、血供特征T2WI平扫:用于发现病变,尤其是对微小病变的显示优于T1WI,但难以显示病变的组织结构特点,MR成像序列,.,30,脂肪抑制:用于抑制脂肪组织的高信号,达到诊断与鉴别诊断的目的,MR成像序列,多种扫描序列的合理组合,有利于提高病变的显示率和定性诊断正确率,.,31,时间飞越法(Timeofflight)相位对比法(Phasecontrast)三维动态增强MR血管造影(Contrast-enhanceddynamic3DMRA),MR血管成像,.,32,使用顺磁性MRCM-Gd-DTPA采用快速三维GE序列连续不断在HA和PV期采集数据可获得清晰的肝、胰及上腹部血管解剖图像(Vascularroadmap),动态增强MR血管造影,.,33,.,34,动脉像,静脉像,.,35,CE-MRAngiographyofAbdominalAorta,.,36,(肝)MR造影剂,作用:,通过与肝内靶细胞的特异性结合/摄取,或在肝内某些组织空间上的特异性分布,提高对肝内微小病变的检出率和定性诊断的准确性,.,37,(肝)MRCM种类,血管外间隙MRCM顺磁性钆螯合剂(Gadolinium)网状内皮细胞MRCM超顺磁性氧化铁(Ironoxide,SPIO),.,38,(肝)MRCM种类,肝细胞特异性MRCM锰螯合剂(Manganese,Mn-DPDP)血池性或血管内MRCM超微超顺磁性氧化铁情况(USPIO),.,39,Livermetsfromcolorectalcarcinoma,T2WwithoutCM,T2WwithSPIO,.,40,HepatocellularCarcinoma,Gd-DTPA-动脉期,Gd-DTPA-平衡期,.,41,MR波谱,用于分析肝脏内物质代谢成份,能提供肝内组织化学成份构成的信息:,营养状况病灶的定性诊断,.,42,.,43,功能性MR成像,在腹部主要应用灌注成像(perfusionimaging):,评估肝内病灶毛细血管床(微循环)状态与功能评价肿瘤的生物学行为,为监测疗效提供功能性/形态学的依据,.,44,MRI的优势及诊断价值,多序列扫描技术综合应用,能提供更多的诊断信息,对病灶的早期显示对病变的定性诊断,MRI在以下方面优于CT:,.,45,MRI的优势及诊断价值,横断面和冠状、矢状面直接成像,有利于准确判病变的解剖部位及与周围大血管和解剖间隙的毗邻关系,显示肿瘤对血管的侵犯肿瘤术前分期,MRI在以下方面优于CT:,.,46,MRI的优势及诊断价值,无损伤,无X-线对人体的辐射危害,.,47,对异常信号的形成机制和合理解释尚有待深入研究,故有时病变的定性诊断也较困难成像速度相对较慢,运动伪影可能影响图像质量对钙化的显示和判断不敏感,MRI的限度,.,48,体内有金属异物、安装心脏起搏器的患者禁用检查时间相对较长,且金属监护设施不能置于MR机房内,危重患者应谨用,MR检查注意事项,.,49,磁共振胰胆管成像(MRCP),1、ThePrinciple,利用MR水成像原理,将含水较多的胆管、胰管显示,并重建为二维或三维立体图像,能清晰地显示胆、胰管的空间结构,.,50,磁共振胰胆管成像(MRCP),2、DiagnosticValues,无创性判断梗阻性黄疸的部位、程度和可能的病因了解急性胰腺炎有无坏死、液化以及胰管的状况,.,51,磁共振胰胆管成像(MRCP),3、Contraindications,MRCP适用范围广,对患者无特殊要求但对有胆道手术病史、且该区域有金属银夹的病人不宜行MRCP检查病人的闭气合作对MRCP的成功很重要,.,52,VI、超声成像,1、DiagnosticValues,可从不同切面探查病灶,有利于准确判断病变的起源和空间位置对囊性病变和胆道系统病变(特别是胆系结石)显示较好Cheapandeasytoperform,.,53,VI、超声成像,2、Limitations,过度肥胖、肠道气体过多等均可能影响对病变的显示操作者的经验将影响对病变的检出(operator-dependent),.,54,VII、内镜逆行胆胰管造影(ERCP),1、ERCP检查方法,.,55,内镜逆行胆胰管造影(ERCP),2、诊断价值,判断梗阻性黄疸的部位、原因诊断十二指肠壶腹部、胰腺疾病有一定价值可取得组织学标本进行病理学诊断能进行一些治疗处理,如取石、安放支架、括约肌切开术等,.,56,内镜逆行胆胰管造影(ERCP),3、Limitations,对操作者技术要求较高,检查应在X-线透视监视下进行以保证安全部分病例胆、胰管显示欠佳而影响诊断急性发作的胆、胰炎性疾病不宜作ERCP有创性操作,部分患者可能并发急性胰腺炎,.,57,VIII、经皮肝穿胆管造影(PTC),1、PTC检查方法,细针经皮经肝穿刺肝门胆管注入造影剂使胆系显影,.,58,经皮肝穿胆管造影(PTC),2、Indications,USG、CT、MR等不能确诊有胆管梗阻或发现有梗阻,施行PTC进一步明确梗阻的部位、病因需要进行胆汁引流以解黄的病例,.,59,经皮肝穿胆管造影(PTC),3、Limitations,创伤性检查,有发生出血、胆漏及胆汁性腹膜炎的潜在可能性应在透视监视下进行技术要求高,应严格掌握适应证,.,60,影像检查方法的选择,1、肝脏:,USG可作为普查和筛选手段CTvs.MR:二者各有优势;MR在发现病灶和病变定性方面优于CT(特别是对在肝硬化背景基础上出现的小病灶的显示和定性)DSA可作为肝脏病变定性诊断的最后而有力的措施,.,61,影像检查方法的选择,2、胆系:,USG可作为胆囊病变的首选检查手段,而且对胆道疾病也很有价值(特别是胆石症)对于胆系肿瘤,CT和MR在明确病变的程度、范围和术前分期方面用途极大MRCP应作为显示胆、胰管病变的最好手段作为有创性手段,ERCP和PTC在胆系疾病的影像检查和处理中有一定的应用价值,.,62,ComparisonofERCPandMRCP,.,63,影像检查方法的选择,3、胰腺:,CT和MR是显示胰腺疾病方面价值很大,特别是CT应作为首选USG价值有限MRCP可清晰显示胰管改变,在多数情况下可以取代ERCP和PTCDSA可作为胰腺胰岛内分泌肿瘤性病变定性诊断的最后而有力的措施,.,64,影像检查方法的选择,4、脾脏:,USG可作为普查和筛选手段CT和MR价值相当,二者在发现病灶和病变定性方面优于USG,.,65,二、正常影像学表现,.,66,I、正常肝脏影像表现,CT表现:,肝脏的形态及分叶平扫肝实质呈均匀软组织密度,肝静脉、门静脉呈管状或圆形低密度增强后肝实质呈均匀明显强化,肝静脉、门静脉密度高于肝实质,.,67,.,68,.,69,肝静脉,.,70,肝脏的解剖,.,71,肝脏的解剖,.,72,肝脏的解剖,.,73,肝脏的解剖,.,74,肝脏的解剖,.,75,肝脏的解剖,.,76,肝脏的解剖,.,77,肝脏的解剖,.,78,.,79,.,80,.,81,正常肝脏影像表现,MR表现:,平扫:SE序列T1W相肝实质呈均匀中等信号,高于脾;T2W呈低信号;脂肪呈高信号;血管出现“流空”现象;液体在T1低,T2高Gd-增扫:肝实质呈均匀强化,肝血管也强化明显,而胆管无强化,.,82,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,2、正常胆系影像表现,胆囊表现:,呈椭圆形低密度胆囊壁呈线状软组织密度、轮廓清晰增强扫描,胆囊壁呈均匀中等度强化,CT,.,88,2、正常胆系影像表现,胆囊表现:,T1呈椭圆形低信号(依脂肪、蛋白成分的多少而有变化)T2呈高信号T1增强扫描,胆囊壁呈均匀中等度强化,MRI,.,89,.,90,2、正常胆系影像表现,胆管表现:,正常左、右肝管和肝内胆管不能显示正常人胆总管可显示,其直径一般在68mm以下,表现为低密度圆形影,与门静脉伴行,CT,.,91,.,92,2、正常胆系影像表现,胆管表现:,T1相表现为低信号圆形或线状影T2相为高信号,MRI,.,93,2、正常胆系影像表现,胆管表现:,树枝样结构可清楚显示肝内34级胆管分支,MRCP,.,94,.,95,3、正常胰腺影像表现,呈突向腹侧的带状影,自胰头至胰尾逐渐变细小;胰尾部指向脾门,其位置高于胰头胰腺实质密度均匀,略低于脾脏;随年龄增大密度降低且不均匀,常呈羽毛状,CT表现,.,96,NormalPancreas,增强CT,.,97,3、正常胰腺影像表现,横断面图像上其外形与CT相同在T1WI及T2WI皆呈均匀的较低信号,与肝实质信号相似胰周围脂肪组织呈高信号,后方的脾静脉由于血液流空效应表现为无信号,MRI表现,.,98,.,99,3、正常脾脏影像表现,密度均匀,平扫时密度等于或略低于肝实质的密度动脉期密度高于肝脏,而门静脉期密度等于或低于肝脏,CT表现,.,100,3、正常脾脏影像表现,信号均匀T1WI信号低于肝实质T2WI信号高于肝实质,MRI表现,.,101,.,102,三、异常影像表现特征,.,103,1、肝脏,肝脏形态改变肝实质异常病灶大小及数目血管异常,CT密度改变MR信号改变,PVHepaticveinsandIVCA-P/A-Vshunt,.,104,CT密度改变,平扫:增扫:,高、中、低、混杂密度,不强化灶周环状强化实质性强化,不均匀均匀,.,105,MR信号改变,平扫:,高、中、低、混杂信号,T1相:多数为低信号T2相:多数为高信号,.,106,MR信号改变,水血液脂肪,T1:低信号T2:高信号,依血液内成分的不同(血红蛋白的演变)而各异,T1、T2均为高信号,.,107,MR信号改变,Gd增扫:,不强化灶周环状强化实质性强化,结节样不均匀均匀,.,108,2、胆系,形态异常管径异常密度/信号异常,CBD1cm,.,109,CT密度改变,高密度(相对于胆汁):钙化结石中等密度病变:非钙化结石、肿瘤、息肉等低密度病变:含脂(固醇类)结石/结晶,.,110,MR信号异常,含钙结石:无信号/低信号非钙化结石:T1多为低信号/少数高信号;T2低信号(相对于胆汁)软组织信号改变:肿瘤、息肉等MRCP:“充盈缺损”征像(fillingdefectsign),.,111,3、胰腺,形态、轮廓改变胰管扩张胰腺实质异常,CT密度改变MR信号异常,.,112,CT密度改变,低密度高密度等密度,绝大多数病变,胰腺内分泌性肿瘤(强化后)、钙化,.,113,MR信号改变,囊性实性钙化,T1W低T2W高,T1W稍低T2W稍高,无信号,.,114,4、脾脏,形态改变大小异常数目异常CT密度/MR信号改变异常CT/MR强化表现,.,115,四、常见疾病影像表现,.,116,肝脏疾病,肝硬化肝脏肿瘤肝囊肿肝脓肿肝脏肿瘤样病变,.,117,1、肝硬化,大小改变轮廓改变肝叶比例异常肝裂增宽继发门脉高压表现腹水,早期晚期,脾大侧枝循环,.,118,Livercirrhosiswithascites,.,119,.,120,2、肝脏肿瘤,恶性肿瘤良性肿瘤,原发性转移性,肝海绵状血管瘤肝腺瘤,.,121,肝脏恶性肿瘤,原发性肝癌(primarylivercancer)继发性(转移性)肝癌(secondaryormetastaticlivermalignancy),肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌,.,122,肝细胞性肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC),CT表现,常有肝硬化的背景平扫呈类圆形或不规则形略低密度,边界清晰或模糊,.,123,HCC,CT表现,增强扫描AP期呈不均匀明显强化,可显示增粗、迂曲的肝动脉,其内可见不规则形或裂隙状坏死液化区增强扫描PVP期呈不均匀强化,强化程度低于肝动脉期,病灶边界较清晰,.,124,HCC,CT表现,继发性改变,癌周血流灌注异常门静脉、IVC癌栓腹腔(肝门)、腹膜后淋巴结肿大,.,125,.,126,.,127,.,128,PlainScan,HAP,PVP,.,129,Dual-phaseScanningofHCC,.,130,HCC,MRI表现,T1为不均匀性低信号,T2W为不均匀性高信号(镶嵌征,mosaicpattern)对于巨块型和结节型HCC,能清晰显示病变的部位、大小和范围(优于CT);但对弥漫型HCC,MR和CT均很难显示其范围,.,131,HCC,MRI表现,较清晰地显示病灶对邻近肝静脉、门静脉的压迫、侵犯等继发性改变MR成像及MR造影剂的应用,有利于发现HCC、鉴别诊断和术前分期(优于CT),.,132,HCC-T2WMR,.,133,HCCT1WMR,.,134,HCC,DSA表现,异常肿瘤新生血管血管的侵润、推移肿瘤染色病灶内充盈缺损门静脉改变及静脉早显肝动脉增粗、扭曲,.,135,.,136,胆管细胞性肝癌(cholangiocarcinoma),CT表现,平扫表现为轮廓欠清的低密度实质性病灶;少部分病灶内可见不规则钙化影增强扫描显示病灶呈轻度不均匀强化,边界较平扫清晰常常伴有肿瘤病灶以远的肝内胆管的扩张,.,137,.,138,.,139,.,140,Cholangiocarcinoma,MRI特点,在显示病变的大小、范围、对周围结构(血管、胆管等)的侵犯以及上腹部淋巴结转移方面优于CT,.,141,.,142,转移性肝癌,CT表现,一般为多发,圆形或类圆形低密度病灶,边界模糊增强扫描表现为灶周环状强化或典型的“牛眼征”,即病灶中心为低密度坏死区,边缘为稍高密度强化,最外层密度低于周围正常肝组织,.,143,MetsfromBreastCancer,.,144,MetsfromLungCancer,MetsfromGallbladderCarcinoma,.,145,Metsfromcolorectalcarcinoma,.,146,转移性肝癌,MR表现,MRI发现肝转移病灶非常敏感T1W呈不均匀低信号,T2W呈不均匀高信号增强扫描可表现为灶周环状强化(晕环征)或典型的“牛眼征”,.,147,肝脏良性肿瘤,肝血管瘤(cavernoushemangioma),CT表现,圆形或椭圆形均匀性低密度,边界清楚直径大于4cm的血管瘤,中央可见裂隙状、星状或不规则形更低密度区,.,148,增强扫描早期边缘明显强化,呈结节样随着增强时间的推移,强化区域呈进行性、向心性扩散(push-onenhancement)延迟扫描病灶呈等密度填充但较大病灶,其中心低密度区(纤维瘢痕组织)无明显强化,肝血管瘤,CT表现,.,149,.,150,肝血管瘤,MR表现,T1W表现为均匀低信号区;病灶较大,则其中心结构不均匀信号更低T2W呈高信号,明亮似灯泡,即所谓“灯泡征”注射Gd后,其信号强度比HCC增高更快、更强、停留时间更长,且呈向心性发展,.,151,.,152,肝血管瘤,DSA表现,供血动脉无增粗实质期瘤体内出现”血湖”,呈爆米花样染色“早出晚归”现象无肿瘤新生血管,.,153,PopcornAppearance,.,154,3、肝脏囊肿(livercyst),CT表现,单发或多发、圆形或类圆形低密度区密度均匀,CT值与水接近境界清晰增强扫描无强化,.,155,.,156,Livercyst,MR表现,T1W呈极低信号,低于血管瘤和肿瘤的信号T2W信号强度高于肿瘤和部分血管瘤,但重T2W相上低于血管瘤注射Gd剂后病灶无强化,.,157,.,158,.,159,4、肝脏脓肿(liverabscess),CT表现,单发或多发、圆形或椭圆形低密度区边界较为清晰,脓肿壁的密度高于脓腔但低于周围正常肝组织脓腔CT值与水接近,但依其成分而变增扫脓肿壁呈环状强化,厚度均匀,.,160,.,161,Hepatitis,.,162,HydatidCyst,.,163,Liverabscess,MR表现,T1W为低信号,T2W为高信号脓肿壁的信号高于脓腔,但低于周围正常肝组织Gd增扫后脓肿壁呈环状强化,厚度均匀,而脓腔不强化,.,164,肝脏肿瘤样疾病,肝脏再生结节(regenerativenodule)灶性结节样增生(focalnodularhyperplasia,FNH)肝腺瘤(adenoma),等,.,165,RegenerativenodulesofCirrhosis,.,166,Liveradenoma,.,167,胆系疾病,胆系结石胆道恶性梗阻胆囊癌,胆囊结石胆管结石,胆管癌,.,168,1、胆系结石(cholelithiasis),1、胆囊结石,依结石成分(钙、胆色素、类固醇)的不同,CT密度及MR信号也有不同:,高密度结石低密度结石等密度结石环状结石,CT,MR,T1多数为低信号,少数为等信号T2为低信号,.,169,Gallstone,.,170,Cholecystitiswithgallstone,.,171,.,172,T1WMR,.,173,MRCP,.,174,2、胆道梗阻(obstructivejaundice),胆管癌,梗阻近端胆管扩张,梗阻部胆管突然变窄、中断胆管中断处可见软组织密度肿块增强扫描肿块轻中度强化,CT表现,.,175,HilarCholangiocarcinoma,.,176,ObstructiveJaundice,胆管癌,在显示梗阻部肿块大小、范围及胆管周围情况方面优于CTMRCP可显示胆管狭窄或中断处的细微形态学改变,价值与ERCP或PTC相当,MR表现,.,177,3、胆囊癌(gallbladdercarcinoma),.,178,.,
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