手术讲解模板：颈椎后路切开复位(减压)固定术

颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,颈椎后路切开复位(减压)固定术,科室：骨科部位：颈部麻醉：局部麻醉,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,概述：,颈椎脊髓损伤发生四肢瘫，病情严重，常发生呼吸系统并发症，病死率高，对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、脊髓半横断伤（BrownSequardsyndrome）、中央型脊髓损伤（centralspinalcordinjury）、前脊髓损伤（an,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,概述：,teriorspinalcordinjury）、后脊髓损伤（posteriorspinalcordinjury）以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤，需行,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,概述：,颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,概述：,手术相关解剖见下图（图3.27.1.1.2.1-1，3.27.1.1.2.1-2）。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,适应证：,颈椎后路切开复位（减压）固定术适用于：,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,适应证：,1.颈椎骨折脱位，不论屈曲压缩或分离屈曲，有或无关节突交锁，可合并脊髓损伤。此类损伤虽可经颅骨牵引而复位，但由于棘韧带、黄韧带、后纵韧带等损伤，在愈合之后颈椎常失去稳定性，或椎体骨折愈合失去前方高度而致颈椎反曲，都可以致脊髓损害，故可选择切开复位内固定，以保持颈椎稳定性。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,适应证：,2.椎板切除减压的适应证为椎板骨折下陷压迫脊髓，进行椎板切除的另一考虑是探查并治疗脊髓损伤。颈椎骨折脱位一旦复位后，对脊髓已减压，但对脊髓肿胀及内部变化，则仍未减压，如对其进行局部冷疗或切开硬膜软膜减压，则需椎板切除。应限于全瘫及严重不全瘫。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,适应证：,3.对陈旧性颈椎骨折脱位，由于椎体前骨桥连接已不能复位，但椎弓对脊髓有压迫者，亦可切除压迫的椎板进行减压。此类情况，脊髓受压还来自脊髓前方的椎体，需视何处压迫较重，则行该处减压。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术禁忌：,对骨折脱位但椎体严重粉碎病例，已失去中、前柱稳定性，则不宜再行椎板切除破坏后柱稳定性。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,术前准备：,一般病例术前均行颅骨牵引，除关节突有交锁者，多数病例可得到复位，从而也使脊髓减压。根据病人全身情况，及早安排手术。但对伤后6h以内的完全截瘫估计非脊髓横断者，严重的不完全截瘫，拟早期治疗脊髓损伤者，则不必等待。只要全身情况允许，可在数小时内手术复位治疗脊髓损伤。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,1.切口显露,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,项部正中切口，显露脱位间隙上下4个椎板。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,2.脱位复位,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,对无关节突交锁者，使头后仰即可复位，有关节突交锁者，在颅骨牵引下，以小骨膜起子或剥离子插入关节突关节至脱位下关节突前方，以下位上关节突为支点，稳妥而缓缓向后撬下关节突，即可使其回到下位上关节突后方，此时减轻颅骨牵引重量并使头后仰，即可复位。由于颈椎关节突短而平，其前方为脊硬膜,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,侧方，插入剥离子并无损伤脊髓之虞，但不能向中线滑动，因此必须很稳妥，复位多无困难（图3.27.1.1.2.1-3）。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,3.椎板切除减压,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,对于不全瘫可不探查脊髓，对于全瘫及严重不全瘫在数小时之内，可以治疗脊髓损伤者，适于探查，可切除脱位脊椎之椎板，因脊髓损伤的中心部位是脱位脊椎的椎板与下位椎体上缘之间，切除脱位椎的椎板，正好探查脊髓损伤最严重部位。此种情况棘间及黄韧带多已断裂，可径直从椎板下缘咬除椎板。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,对于椎板骨折下陷压迫脊髓者，不可用咬骨钳插入下陷骨折块与硬膜之间咬除，如此将增加脊髓损伤。如系一侧椎板骨折下陷，则应先切除未下陷侧的椎板，咬开其上缘黄韧带，切开下陷椎板下缘黄韧带，用两把钳子分别夹住上下黄韧带，向后提起，再用剥离子插到下陷骨折片下面，稳妥地将骨折块撬起来，再予,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,切除。钳子夹住黄韧带还可防止剥离子滑脱骨片突然弹回去损伤脊髓。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,减压范围应至脊硬膜两侧缘关节突内缘，向上去除上位黄韧带，向下亦同，可显露22.5cm硬膜，除非脊髓向上肿胀范围很大，一般不需切除两个椎板，观察硬膜有无随脉搏跳动的搏动，有则表明其上方已无压迫（图3.27.1.1.2.1-4）。4.探查处理脊髓,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,显露硬膜后如无搏动，触之张力很大，说明脊髓严重肿胀，此时应暂不切开硬膜，以防肿胀的脊髓自硬膜切口中溢出，加重脊髓损伤。处理方法是先于硬膜外冷疗1530min，待脊髓肿胀稍退，再切开硬膜。无脊髓明显肿胀者，直接切开硬膜，于硬膜中线两侧各1根牵引线，用小圆针3-0不吸收线，缝透硬膜,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,，然后于两线中间切开硬膜，但保留蛛网膜，观察蛛网膜下情况，急性伤常有出血，如无出血，则可见脊髓背面的动静脉，如脊髓并无明显肿胀，色泽白而淡黄色，背面血管清楚，动脉有跳动，则可不必切开蛛网膜，可关闭硬膜。如脊髓明显肿胀，周围无脑脊液或有出血，则切开蛛网膜，冲洗、吸除出血。如脊髓有出,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,血或局部突出张力很大者，可于后中沟中避开血管，用锐利刀片切开软膜，最好在手术显微镜下，沿后正中沟切开脊髓后半至中央部，如有几滴血性液流出，即对中心坏死区减压。此种肿胀明显的病侧，应于硬膜下冷疗20min，以3-0线连续缝合闭合硬膜（图3.27.1.1.2.1-5），继续冷疗。5.局部冷疗,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,用冰生理盐水进行冷疗，术前将生理盐水瓶放于家用电冰箱之冷藏室内，水温降至0左右，用时取出。用2根硅胶管或塑料管，管端侧壁剪45个小孔，置于硬膜外，一为进水管，一为出水管。进水管一端连接冰盐水吊瓶，冰盐水通过管道流至硬膜外腔，然后从出管流出（图3.27.1.1.2.1-6）。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,术中冷疗时，伤口应以纱巾保护，脊髓外覆以脑棉将上下蛛网膜下腔堵塞，冰盐水流入伤口中可停留510min而暂不流出。待脊髓消肿后，保留进出水管，缝合切口，术后持续冷疗。此冷疗系统的液体流量一般57ml/min，进管处水温约为0，硬膜外在410，出管为15。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,6.固定,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,最简单的颈椎固定方法是钢丝固定。取18号钢丝，以颈5（或颈6）椎板切除为例，颈4棘突短而分叉，钢丝绕过其上方，在下方扭结即不滑脱，下位颈6（或颈7）棘突长而向下斜，钢丝绕下其棘突基底部下缘，将头后仰恢复颈椎正常生理前凸曲线，拉紧钢丝扭结（图3.27.1.1.2.1-7）。7.脱位间隙植骨融合,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,为保持稳定，脱位间隙应植骨融合，将关节突刮出粗糙面，将切下的棘突椎板面剪成长条，植于两侧。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,此方法较简单易行，但所用钢丝应较粗而软，以防断裂。颈椎棘突较小，打孔固定钢丝的方法，可将棘突骨孔拉断骨折。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,现在多用侧块钢板或弓根螺钉固定更为牢固。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,8.关闭伤口,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,手术步骤：,分层缝合肌层，项韧带筋膜，皮下及皮肤。保持冲洗引流系统，以线固定引流管于皮肤（冲洗引流管从切口旁皮肤出来）。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,注意事项：,复位操作稳妥，检查脊髓手术操作轻柔，钢丝或钢板固定颈椎于生理前凸位，是本手术的要点。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,术后处理：,1.保持颅骨牵引，但重量不宜过重，以4kg以下为宜，且保持头后仰位，以防增加对钢丝拉力。维持34周，改换颈围或石膏围领固定8周。冷疗引流系统维持612h，过早停止冷疗，脊髓肿胀复发可加重损伤。引流管则可于术后48h拔除。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,术后处理：,2.术后应加强截瘫护理，预防呼吸道、压疮、泌尿系等并发症。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,术后处理：,3.术后应用的药物有激素，如甲泼尼龙大量冲击治疗。还可用呋塞米等脱水药3d，以消除脊髓水肿，以及用东莨菪碱以改善微循环。有条件者行高压氧治疗，每日23次，用13d。,手术资料：颈椎后路切开复位(减压)固定术,并发症：,声音嘶哑或咽部疼痛