卫生许可证申请书

中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 No y-04 申请单位 XXXXXX有限公司 申请日期 2010.5.12 中华人民共和国卫生部制申 请 单 位XXXXXX有限公司经 济 性 质有限责任单 位 负 责 人丁二法人及法定代表丁二单 位 地 址XXXX路5号电 话职 工 人 数3人应 体 验 人 数2人固定资产（万元）50使 用 面 积230平方米竣工验收可证号无原卫生许可证号无申请许可项目：二次供水卫生许可申报材料及保密要求：编号 材料名称 页数1 卫生许可证申请书 42 法定代表人(负责人)身份证复印件 13 健康证复印件和卫生知识培训合格证明 34 水质检验报告复印件 25 平面布置图、蓄水设施立体图及供水的管线图 2 6 提供净化消毒设备及涉水产品卫生证明文件 47 卫生管理组织和管理制度 68 资料真实有效的承诺书 1 卫生设施：1. xxxxxxxx; 2. xxxxxxxx;3. xxxxxxxx;（相关要求：1.饮用水箱或蓄水池应专用，不得渗漏，设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离应大于 80cm，水箱应有相应的透气管和罩， 入孔位置和大小要满足水箱内部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口应有盖（或门），并高出水箱面 5cm以上，并有上锁装置，水箱内外应设有爬梯。水箱必须安装在有排水条件的底盘上，泄水管应设在水箱的底部，溢水管与泄水管均不得与下水管道直接连通，水箱的材质和内壁涂料应无毒无害，不影响水的感观性状。水箱的容积设计不得超过用户 48h的用水量。2.设施不得与市政供水管道直接连通，有特殊情况下需要连通时必须设置不承压水箱。 设施管道不得与非饮用水管道连接，如必须连接时，应采取防污染的措施。设施管道不得与大便口（槽）、小便斗直接连接，须用冲洗水箱或用空气隔断冲洗阀。3.设施须有安装消毒器的位置，有条件的单位设施应设有消毒器。 4.设计中使用的过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料， 必须有省级以上（含省级）卫生部门颁发的“产品卫生安全性评价报告”。5.蓄水池周围 10m以内不得有渗水坑和堆放和垃圾等污染源。水箱周围 2m内不应有污水管线及污染物。6.水箱间应注明“水源重地，闲人免进”的标志。此栏由监督所监督员（两人）填写申请供水单位主管部门公章监督所收到委托单的日期7.水箱专用清洗工具。）主管部门意见（公章）（公章） 年 月 日 收到申请日期 年 月 日卫生监督人员： 经办监督员意见拟同意核发卫生许可证卫生监督人员： 年 月 日卫生监督机构审批许可项目（公章） 年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日此栏由审批办填写项目由监督所填写，盖审批办审批专用章备 注：填写说明1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。4、 呈报申请时，必须提交下列材料：（1） 建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（2） 设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生