手术讲解模板：起搏器植入术

起搏器植入术,手术资料：起搏器植入术,起搏器植入术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：局部麻醉,手术资料：起搏器植入术,概述：,施行起搏器埋植术，必须严格遵循无菌技术操作，因此手术应在配备有X线设备的无菌手术室内或符合无菌手术要求的心导管检查室内进行。,手术资料：起搏器植入术,概述：,手术必须由正确掌握外科基本技术操作，无菌观念强，熟习头颈和臂部血管解剖并掌握心脏插管技术以及能正确处理各种心律失常的一组医生和护士进行。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,心脏起搏器埋植术适用于：,手术资料：起搏器植入术,适应证：,埋藏永久抗心动过缓起搏器的对象都为慢性或间歇性心律失常，包括：直接因心率缓慢所引起的脑供血不足症状；心动过缓引起的全身症状；心动过缓引起的或加重的充血性心力衰竭，但不包括病因可纠治的短暂性心动过缓。近年来起搏器工程技术有了很大进展，起搏器治疗的适应证有了拓宽，因此1998年中国,手术资料：起搏器植入术,适应证：,生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会参照美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）起搏器埋藏专题委员会指南报告（JACC，1988，31：1175-1209），制定了中国安置永久性心脏起搏器和埋藏式心脏复律除颤器指南，在这个指南中永久起搏器的适应证被分为三类；,手术资料：起搏器植入术,适应证：,第类：针对病人的症状，一致认为应该安置永久心脏起搏器。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,第类；针对病人的症状，对其必要性尚有不同意见，进一步根据证据/观点的倾向性可分为a（倾向于支持）和b（倾向于不支持）两个亚类。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,第类：一致认为起搏治疗无效，特殊情况下甚至对患者有害。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,现仅将与外科手术治疗有关的适应证介绍如下。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,1.类：,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（1）心脏手术后发生的高度或度房室传导阻滞（AVB）无好转迹象或持续时间超过7日以上者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（2）有与高度或度AVB相关的心衰或低心输出量等临床表现的病人。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（3）度AVB伴有症状的心动过缓或无症状但心室停搏3s或清醒状态下异搏心率40次/min。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（4）任何阻滞部位和类型的度AVB导致的有症状的心动过缓。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（5）双分支或三分支伴间歇性度AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（6）双分支或三分支阻滞伴度型AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（7）急性心肌梗死（AMI）后持续存在的His束以下的度和His内或以下的度AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（8）AMI伴发房室结以下的短暂性度或度AVB，伴束支阻滞者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（9）病窦综合综合征导致的有症状的心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（10）病窦综合综合征因窦房结变时性不佳而引起症状者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（11）儿童或青少年先天性度AVB伴宽QRS波群异搏心律或心室功能低下者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（12）患先天性度AVB的婴幼儿，心室率55次/min；先天性心脏病伴度AVB，心室率70次/min。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（13）持续的长间歇依赖室性心动过速，伴或不伴QT间期延长，行起搏治疗其作用十分肯定者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,2.a类：,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（1）无症状的度AVB，清醒时平均心室率40次/min。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（2）无症状的度型AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（3）His束内或以下水平的无症状度型AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（4）度AVB伴有类似起搏综合征的临床表现，临时起搏可使症状缓解者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（5）慢性双分支和三分支阻滞伴晕厥。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（6）慢性双分支和三分支虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100ms。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（7）电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性希氏束以下阻滞。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（8）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40次/min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（9）清醒状态下心率长期慢于30次/min，但症状轻微。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（10）慢-快综合征长期需抗心律失常药物治疗者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（11）出生一年后发生的度AVB，平时心室率50次/min，或突然心室停搏引起2倍或3倍于基础心动周长的心室停搏。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（12）长QT综合征伴有21或度AVB者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（13）复杂先天性心脏病伴发无症状的窦性心动过缓的儿童，静息心率35次/min，或心室停搏3s者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,3.b类：,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（1）左室功能不全伴严重度AVB（PR间期0.30s），缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心衰症状者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（2）AMI伴随的房室结水平持续性度或度AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（3）儿童手术后出现短暂度AVB，窦性心律恢复后遗留双分支阻滞者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（4）患先天性度AVB的新生儿、儿童或青少年，心率较快且心电图呈窄QRS图形，心室功能正常者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（5）患先天性心脏病的少年，伴无症状的心动过缓，静息心率35次/min或心室停搏3s者。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,4.类：,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（1）无症状的度AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（2）发生于His束以上以及未确定阻滞部位是在His束内或以下的度型AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（3）预期可以恢复且不再复发的AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（4）AMI不伴室内阻滞的短暂性AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（5）AMI伴左前分支阻滞的短暂性AVB。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（6）AMI伴单纯左前分支阻滞。,手术资料：起搏器植入术,适应证：,（7）无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率40次/min的青少年。,手术资料：起搏器植入术,手术禁忌：,1.恶性肿瘤晚期全身严重衰竭者。,手术资料：起搏器植入术,手术禁忌：,2.心肺功能严重损害或双侧心室明显扩大者。,手术资料：起搏器植入术,手术禁忌：,3.凝血机制明显障碍者不宜行锁骨下静脉穿刺。,手术资料：起搏器植入术,术前准备：,1.按无菌手术要求颈胸部备皮。,手术资料：起搏器植入术,术前准备：,2.手术前晚可服用适当安眠药。,手术资料：起搏器植入术,术前准备：,3.手术前一日应用抗生素（亦可不用）。,手术资料：起搏器植入术,术前准备：,4.进入手术室后建立可靠的静脉通道，持续心电监护。,手术资料：起搏器植入术,术前准备：,5.各种心肺复苏设备（除颤器、呼吸机、气管插管等）及各种心脏急救药品必须准备就绪，以备不时之需。与所植入的起搏器相配套的程控仪，起搏分析仪也必须处于随时可应用的状态。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,1.经头静脉心内膜起搏,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,经一侧头静脉进路行心内膜起搏，可在一个切口内显露血管及埋植起搏器，是经静脉心内膜起搏的首选电极进路。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,仰卧于X线手术台上，常规皮肤消毒，铺无菌巾及粘贴切口皮肤保护膜后，用0.4%利多卡因溶液行局部麻醉。于一侧锁骨下的胸壁，在三角肌胸大肌沟（delto-pectoralisgroove）表面皮肤上做长约34cm的斜切口或横切口（图6.56.2.1.4-1）。分离皮下组织后，显露,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,出三角肌胸大肌沟，其解剖标志为一纵行之脂肪垫，该脂肪垫之外侧为三角肌，内侧即为胸大肌，头静脉即位于脂肪垫下方沟内，用剪刀剪开脂肪垫表层之包膜，钝性分离头静脉。分离头静脉时操作应轻柔、准确，否则会使静脉痉挛变细，造成插管困难。游离静脉约2cm，绕以两根固定线。结扎静脉远端的固定线，,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,在远端及近端固定线之间用小尖刀或眼科剪刀切开静脉（图6.56.2.1.4-2）。用静脉拉钩（veinlifter）或小膝状镊将静脉切口提起，确认已将静脉壁切开而进入血管腔内，沿静脉提钩之凹面将心内膜电极送入静脉内（图6.56.2.1.4-2，6.56.2.1.4-3）。为了便于,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,心内膜电极经上腔静脉和通过三尖瓣进入右心室，可将指引导丝之尖端做成1520的弧度（图6.56.2.1.4-4）。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,经静脉右心室心内膜起搏时，电极顺利地通过三尖瓣进入右心室并定位于右心室心尖部是手术的重要步骤。下面介绍几种心内膜电极进入右心室的操作方法。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,（1）直接进入法：要求引导钢丝有较好的弹性及一定的硬度。钢丝尖端10cm处做成一定的弯曲，当电极位于三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向内侧并送入右心室。为确实证明电极位于右心室，可继续将电极送入肺动脉，当电极已进入肺动脉后，将尖端弯曲之引导钢丝由电极中拔除，更换一根直,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,钢丝并将电极后撤回右心室。当电极已撤回右心室流入道时将电极推进至右室心尖部。多数房室不扩大者用此法易将电极送至右室心尖部。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,（2）后退指引钢丝直接进入法：当电极尖端位于三尖瓣开口处时，暂时保持固定不动（图6.56.2.1.4-5A）。将指引钢丝后撤58cm，再缓缓将电极向前推进，依靠血流的冲力将电极带入右心室（图6.56.2.1.4-5B）。当电极尖端超过三尖瓣而进入右室流入道时，迅速将指引钢丝,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,插入电极尖端，同时将电极送到右室心尖部（图6.56.2.1.4-5C、D）。（3）电极后退法：应用后退法时，电极必须有足够的柔性而易于弯曲成襻。当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房壁使其呈弧形（图6.56.2.1.4-6A）缓慢后撤钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极使电极,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,在心房内形成襻（图6.56.2.1.4-6B）继续向前进入电极，使电极襻首先通过三尖瓣进入右心室，而其尖端尚留在心房内。此时心电监护可出现频发的室性早搏或短阵室速，说明部分电极已进入右心室（图6.56.2.1.4-6C）。当电极襻已进入右心室后，缓缓地将钢丝向电极内送入，同时,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,后撤电极（图6.56.2.1.4-6D、E）。当电极的尖端随后撤而进入右心室，急速将留在电极外面的指引钢丝送入电极内并同时将电极送至右室心尖部（图6.56.2.1.4-6F）。此法用于右心房扩大而不容易将电极直接送入右心室者。电极满意的固定在右心室心尖部的标志：线透视电极尖,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,端越过脊柱而位于左侧膈肌上方或与膈肌重叠。侧位透视时，电极尖端朝向胸骨侧，若朝向脊柱侧则为电极进入冠状静脉窦。经透视电极位于右室心尖部后，撤出指引钢丝，等待58min后测试各项电参数。起搏阈值在脉宽0.5ms的条件下，应1V，2mA，R波幅度5mV，斜率0.5V/s,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,（0.5mV/1msdv/dt），心电阻在5001000之间。右室心内膜电图QRS波呈rS型，S波深达515mV，同时ST段抬高呈损伤电流型，升高程度一般为23mV，T波直立。增加输出强度至5V（10mA），观察有否横膈肌的跳动。若测试之电参数不符合上述要求应重新调整电极位置。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,理想的电极位置，除其尖端应位于右心室心尖部外，电极在房内应有一定的弧度，而不应过紧，特别在深呼吸时电极尖端不应移动。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,2.经颈外静脉心内膜起搏,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,右心室心内膜起搏应当首选头静脉作为电极之进路，但约10%15%的病人，头静脉过细或走行变异甚至头静脉缺如而不能应用。在没有锁骨下静脉穿刺电极导入器或不掌握锁骨下静脉穿刺技术时可选用颈外静脉作为心内膜电极的进路。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,颈外静脉位于颈阔肌深层的疏松组织内，在甲状软骨的水平斜跨过胸锁乳头肌，穿过深筋膜入锁骨下静脉。颈部皮下脂肪组织不丰富的病人，可清楚地看到颈外静脉的走行。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,病人仰卧于X线手术台上，头部转向手术对侧。常规皮肤消毒及铺无菌巾后，局麻下于锁骨上方颈根部与颈外静脉相交处做长3cm横切口。切开颈阔肌，并在其深层之疏松组织内分离出颈外静脉。其静脉切开及插入电极方法与头静脉进路相同。应用颈外静脉插入电极时必须注意以下几点：切开的颈阔肌必须用细丝,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,线仔细缝合，否则该处形成较大的瘢痕，长期遗留下不适的症状。若电极因未缝合颈阔肌而走行在皮肤下易造成皮肤压迫坏死而导致电极外露或电极折断。在建立皮下隧道时，电极的走行应尽量靠近锁骨内侧以避免锁骨上抬及水平运动时使电极受到牵拉及压迫（图6.56.2.1.4-7）。锁骨运动时对电,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,极的移动、压迫是造成电极折断的重要原因，因此经颈部静脉植入电极时，电极破损率高于头静脉进路。3.经颈内静脉心内膜起搏,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,在极个别的情况下，由于种种原因头静脉、颈外静脉都不能应用，且又无锁骨下静脉穿刺的器具时，颈内静脉是惟一的选择。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,颈内静脉为颈部深层最大的静脉，它与颈内动脉、迷走神经共同走行于颈动脉鞘内（图6.56.2.1.4-8）。当颈外静脉插入电极失败时.可将颈部切口向内侧延长12cm显露出胸锁乳头肌。纵行分离胸锁乳突肌或切断其内侧头，分离出颈内静脉。颈内静脉较粗且壁薄，易于撕裂出血。一旦出血后不易止,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,血且有发生气栓危险，因此手术操作必须准确、轻柔。分离颈内静脉时应避免损伤迷走神经。分离颈内静脉2cm左右，近端及远端绕以粗丝线作为固定用。切开静脉时嘱病人勿行深呼吸及咳嗽。静脉切开前可结扎远端的固定线，亦可在切口周围做荷包缝合。由于结扎颈内静脉不会引起头部静脉血液回流障碍，而行静,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,脉壁的荷包缝合，由于血管壁薄而容易受电极导线摩擦而造成术后出血，因此结扎反而安全。当心内膜电极安置于右心室后，结扎颈内静脉近端，缝合胸锁乳头肌及皮肤切口。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,电极经皮下隧道与起搏器连接，起搏器仍埋植在胸壁，其方法与经头静脉径路相同。,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,4.经锁骨下静脉穿刺心内膜起搏,手术资料：起搏器植入术,手术步骤：,经锁骨下静脉穿刺。,手术资料：起搏器植入术,术后处理：,1.24h内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，,手术资料：起搏器植入术,术后处理：,可能是导线脱离，应立即到医院检查。,手术资料：起搏器植入术,术后处理：,2.早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,多数并发症如术中仔细操作应当可以杜绝，有些则难以完全避兔。发生率与植入医生的经验密切相关。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,1.心律失常通常无需特别处理。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,2.局部出血通常可自行吸收。有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,3.锁骨下静脉穿刺并发症及处理,手术资料：起搏器植入术,并发症：,气胸：少量气胸不需干预，气胸对肺组织压迫30%时需抽气或放置引流管。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,误入锁骨下动脉：应拔除针头和（或）导引钢丝并局部加压止血（切勿插入扩张管），通常无需特殊处理。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,4.心脏穿孔。处理：应小心将导管撒回心腔，并严密观察患者血压和心脏情况。一旦出现心包压塞表现，应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。继续安置电极时应避免定位在穿孔处。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,5.感染。处理：一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少，应尽早切开排脓、清创，拔除创口内电极导线，择期另取新的植入途径。,手术资料：起搏器植入术,并发症：,6.膈肌刺激。可引起顽固性呃逆。植入左室电极导线时较常见。处理：降低起搏器输出或改为双极起搏。若症状持续存在，应重新调整电极位置。,手术资料：起搏器植入术,术后护理：,1、体力活动要适量，应遵循循序渐进的原则，不可操之过急，术后1-3个月要避免剧烈的运动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼如散步、慢跑、练气功、种花等低强度活动为宜，手术侧肢体要避免高举、大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。3-6个月后，体质好的中青,手术资料：起搏器植入术,术后护理：,年可恢复工作，老年患者如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度。,手术资料：起搏器植入术,术后护理：,2、保持良好的生活规律，合理安排生活，心情要开朗、乐观、保持情绪稳定，少生气，戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足睡眠。应细心保护埋置起搏器处的皮肤，避免外