手术讲解模板：埋藏式自动复律除颤器安置术

埋藏式自动复律除颤器安置术,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,埋藏式自动复律除颤器安置术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：局麻或静脉麻醉,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,心脏性猝死已成为心脏急症中的一个重要课题。据报道仅在美国每年约有40万60万人死于心脏性猝死，其中超过80%发生于冠心病患者；80%90%是由室速或室颤所致。我国每年约有14万人死于心脏性猝死。大多数猝死发生在医院或诊所以外，其中约有1/3的病人死于发病后数分钟至数小时，,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,以致难以运送至医疗单位进行救治。绝大多数心脏性猝死的直接原因是心室颤动，而不是心跳骤停。在发生心室颤动前均有室性心动过速，由于室性心动过速的发作极短暂即转为致命的室颤，因此难以发现。在冠心病患者中20%25%是以室速或室颤作为冠心病的首次临床表现。大规模临床试验证实，有冠心,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,病或陈旧性心肌梗死、频发室早（10个/h）和左室射血分数降低的患者，两年病死率为30%。多中心研究表明埋藏式心脏复律除颤器（ICD）在防止室性心动过速和（或）心室颤动（VI/VF）所致的猝死中有明显效果。1980年Miroski和Mower首次将ICD应用于临床。经过临床研究,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,ICD识别和转复或除颤临床的室速或室颤能力已得到充分证实。在20世纪90年代早期，几个多中心试验对高危患者的ICD和药物疗法进行了比较。这些前瞻性随机多中心试验清楚地证明，ICD显著地降低有突发性心律失常性死亡危险患者的总病死率和猝死率，并提出ICD应作为恶性心律失常治疗的首选。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,我国自1996年开始应用经静脉胸前植入ICD系统以来，发展较快，至2000年底，已为208例患者植入了ICD，其中包括双腔ICD。但植入数量与发达国家相比，仍差距较大，随着我国经济的不断发展以及ICD技术的不断推广，ICD治疗在不远的将来将在我国进入快速发展的阶段。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,ICD的设计发展经历了3个阶段，第1个阶段的ICD只对室性心律失常作充电-放电除颤反应。第2个阶段的ICD加入了许多项目的程控功能，甚至加上抗心动过缓的支持起搏功能。第3个阶段的ICD又加入了抗心动过速刺激程序。后者对快速型室性心律失常作有层次的治疗，对室性心动过速先行抗心动,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,过速刺激，无效及（或）转为室颤则施以低能量电击，再无效则继之以高能量的急救电击，心率过缓时则施以按需要起搏。此外，ICD还有信息储存功能，可将患者发作室性心律失常情况储存起来供日后分析。另外，双腔ICD（DDD-ICD）也已经在临床上应用。双腔ICD增加了心房电极将更有效地区,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,分室上速和室速，并可在室上速时行抗心动过速起搏治疗，并提供了一个双腔起搏系统。所有这些治疗方式可以通过体外程控加以选择以及设定参数。相当于这3个阶段的产品，有人分别称之为第1、2、3代ICD。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,第3代ICD是由脉冲发生器和导线电极两部分组成。导线电极经静脉植入，用右室电极和一个独立的环状电极组成的双极性配置来感知心率。有的经静脉电极有两个除颤电极，电击就在这两个电极间进行。当经静脉电极的除颤阈值过高时可加用皮下片状电极或皮下电极阵列。目前临床应用的ICD无论什么型号均,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,具有识别和处理快速心律失常及心动过缓的功能，均使用经静脉电极，胸壁埋植。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,1993年美国FDA正式批准通过了第3代的非开胸ICD系统，1994年以来经静脉单极除颤系统开始在临床应用，目前，ICD的植入手术与心脏起搏器的植入手术相似，所不同的是ICD的植入手术中需诱发室颤来测试除颤阈值。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,未来的ICD将朝着多功能方向发展，从目前单一快速室性心律失常治疗向各种心律失常，包括快速室性、房性心律失常、缓慢心律失失常、心功能衰竭等各种治疗发展。这种多功能治疗仪，心内电极线将增至34根，成为3腔或4腔ICD。对于心功能衰歇伴室内阻滞患者，可应用双心室3腔ICD即可治疗心,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,概述：,律失常，又可双心室同步改善心功能；对于伴有阵发房颤和房内传导延迟需植入ICD患者，可采用双房3腔ICD，除了心室、心房除颤外，还可双房同步起搏预防房颤的发生。此外，这种多功能治疗仪将装有药物释放系统，可预防房性、室性快速心律失常的发生，以及辅助治疗心力衰竭。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,ICD埋植术适用于：,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,1.类明确适应证,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,（1）非一过性或可逆性原因所致室颤或室速引起的心搏骤停。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,（2）自发性持续性室速。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,（3）原因不明的晕厥病人，经心脏电生理检查可诱发出血流动力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无效或不能耐受者。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,（4）陈旧性心肌梗死伴左心衰竭（左室射血分数0.35）所致的非持续性室速，心脏电生理检查可诱发出持续性室速或室颤，不能被1类抗心律失常药物所抑制者。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,2.类相对适应证,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,（1）先天性长QT综合征或其他家族性遗传性疾病如致心律失常右室发育不良、Brugada综合征等引起的药物不能有效控制的恶性心律失常。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,适应证：,（2）陈旧性心肌梗死或心肌病合并左心衰竭所致的非持续性室速，心脏电生理检查可诱发出持续性室速或室颤。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,1.未能证实系室速或室颤所致的反复发作性晕厥。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,2.无休止的室速或室颤。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,3.可被外科手术或导管消融治疗的持续性室速，如特发性室速，束支折返性室速等。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,4.一过性或可逆性因素所致的快速心律失常。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,5.预计生存期6个月的终未性疾病。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,6.可能被器械植入术所加重的或不能进行系统性随访的明显精神性疾患。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,7.有左室功能障碍和QRS增宽，但无自发性或诱发的持续性或非持续性室速的，准备进行紧急冠状动脉搭桥术的冠心病患者。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术禁忌：,8.心功能级、药物难治性充血性心衰、非心脏移植术候选者。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术前准备：,术前心理分为以下几个阶段:因ICD价格昂贵，又是一项新技术，临床应用数量尚不多，治疗效果如何，是否接受该治疗，患者及家属均存在顾虑，加之心律失常的阵发特点也常常使患者存在侥幸心理，因此医护人员应及时讲解ICD系统的基本知识，取得患者及家属的信任，签定手术同意。为了生存，患者,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术前准备：,期盼早日安装，护士应协助医生尽快完成各项术前检查及准备工作，同时酌情给予适量受体阻断剂，以免术前发生猝。装备良好的全套ICD植入系统。ICD植入术由临床电生理和埋藏起搏器经验丰富的医生和熟知ICD性能的工程技术人员共同完成，因术中要诱发、终止室颤，需给予全身麻醉，并可能发生,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术前准备：,严重并发症，应至少请一名麻醉师和一名心外科医师到场协助.术前电生理检查，明确能否诱发出VT/VF及其频率、形态、终止方式；尽可能停用抗心律失常药3个半衰期；心力衰竭应尽可能消除或加以改善；讨论确认手术适应证，安植位置与途径，可能发生的严重并发症及制定相应的防治预案；备皮范围为,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术前准备：,双侧颈部、胸前及两腋窝；有关药物皮试；术前46h禁饮食，术前30min安定10mim，扎静脉留置针，建立静脉通道，以便抢救用药，去手术室前排空大小便，病号服贴身穿。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,1.囊袋制作,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,若ICD体积较大，宜将囊袋做在胸大肌和胸小肌之间，以尽量避免对皮肤的摩损。对于不用机壳做除颤电极者，囊袋做在左胸或右胸均可；ICD做为一个除颤电极者，以左胸为宜。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,2.插入导线电极,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,在切口内穿刺锁骨下静脉（或切开头静脉）送入导线电极，先端至右室心尖部，使导线远端弹簧电极在右室腔内的部分尽量长些，以便电击时电流较多地覆盖心肌，提高疗效。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,3.电极测试,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,电极测试包括R波振幅，起搏阈值，电击阻抗和除颤阈值。R波振幅要求5mV以上，起搏阈值要求1.0V，阻抗在3001200之间。若改变电极位置R波仍达不到要求，则需加一根螺旋电极导线。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,上述测试符合要求后即将导线固定，进而测定除颤阈值（DFT）。测定DFT包括诱发室颤和除颤两个步骤。诱发室颤通常有两种方法，一种是低能T波同步电击，另一种是用交流电刺激。一般首选T波同步电击，不成功者再改用交流电刺激。室颤通过T波同步电击或刺激间期为50（或30）ms的交流电诱发,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,，然后测试DFT。除颤成功的输出能量要求至少有两次较ICD除颤最大输出能量低10J，如果除颤阈值达不到要求，需加用皮下片状电极或皮下列阵电极。目前多数ICD最大电击能量为34J，所以DFT24J即符合要求。诱发室颤前要做好体外除颤准备，使用非手持除颤器最为理想，其优点是不破坏,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,无菌条件，不需移动X线机头，除颤迅速，除颤后能按部就班进行手术。局麻病人在诱发室颤前用地西泮2030mg，使患者深睡。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,4.缝合切口,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,DFT符合要求后即可缝合切口。如果是用ECD测定DFT，需取出模拟器，再将ICD置入囊袋，用缝线穿过ICD上缘的小圆孔将其固定于囊袋上缘的胸大肌上，以免移位。关闭ICD的诊断/治疗程序，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,5.设定并输入工作参数,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,切口缝合完毕需重新设定并输入ICD工作参数。实际上测定DFT时也需设定和输入工作参数，由于设定原则相同，为避免重复，在此一并叙述，大体步骤如下：,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,（1）设置工作区：根据病人快速心律失常发作及治疗特点设23个工作区，（一个室颤区、12个室速区）。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,（2）设置快速心律失常诊断程序,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,设置每个工作区的频率阈值，室颤区一般为200250次/min。室速的频率阈值要比临床发作频率低1020次/min，2个室速区的频率差别至少20次/min。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,设置室颤及室速的持续时间，室颤初始识别时间设18/24或12/16个心动周期或5s以内；再识别要短于初始识别，可设为9/12。通常设室速持续时间1620个心动周期或5s以内。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,突发性及稳定性标准，易发生心动过速者加设突发性标准，有房颤病史者加用稳定性标准。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,设置再识别标准，心律失常持续时间应短于初始识别时间。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,（3）设置快速心律失常治疗程序,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,室颤只能电击复律，第1次电击能量比DFT高510J，为安全起见，由第2次开始起即用最大能量（3034J），最后1或2次可对调电击极性。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,室速一般选用ATP-低能电击-高能电击的阶梯法治疗。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,ATP：180次/min以下的室速采用ATP方式终止成功率较高，可先用短阵快速起搏，起搏周长从心动过速周长的80%左右开始，每阵410个脉冲，阵间递减10ms，限定最小周长200ms，共设45阵。第2套ATP程序可选用周长递减的起搏方式，起搏周长从心动过速周长90%以上开,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,始，每阵34个脉冲，共设34阵，阵内阵间均可递减10ms。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,电击：程序排在ATP之后，首次能量110J，第2次增加510J，第3次可用最大能量。ATP参数和电击能量最好参照术前或术中电生理检查结果而设定。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,（4）设置心动过缓起搏工作参数。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,（5）设置信息储存工作参数。心电图储存耗电较多，储存记录量大时影响ICD寿命（注意程控仪中的提示），但至少应存储每次快速心律失常发作前、发作过程以及终止过程的心电图，以便分析发作规律和调整工作参数。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,手术步骤：,工作程控输入后要打印结果，确认无误。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,注意事项：,术中一切操作严格执行无菌要。安置心电监护和经胸壁起搏除颤电极，连接各种辅助设备的电源线和导。密切观察记录呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征的变。监测动脉血氧饱和度，使之维持在98%以上.及时观察和处理诱发的VT或VF及生命体。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术后处理：,ICD病人的随访包括三个方面：,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术后处理：,1.ICD的性能状况和工作情况了解病人室速/室颤的发生次数，周长，时间，终止方式，工作参数以及效果，了解电池以及电容器充放电情况，测试感知及起搏阈值。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术后处理：,一般地说，在病人出院之前应该进行一次随访，如果术后发生过室速或室颤，视其发现及终止的满意程度决定是否需要调整工作参数，若未发生过心律失常则应诱发室速及室颤，确认ICD诱发、识别及终止程序是否有效。以后可每3个月随访1次，如果病人有不适感，随时进行检查。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术后处理：,2.有无发生与ICD有关的并发症，如感染，导线断裂，绝缘破坏，电极脱位等。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,术后处理：,3.当患者对ICD治疗有心理反应或者影响到生活质量时，应针对性地给病人及家属作解释。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,并发症：,诱发各种心律失常：往往为一过性心律失常。缓慢型心律失常，如窦性心动过缓、窦房阻滞和房室阻滞。可给予阿托品、异丙肾上腺素以提高心率或经静脉临时起搏；房性和室性早搏，不需特殊处理。但若有频发、连续、多源性室性早搏等，可给予利多卡因治疗；,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,并发症：,心房颤动或心房扑动，药物或电复律。,手术资料：埋藏式自动复律除颤器安置术,并发症：,栓塞：动脉栓塞发生后积极抗凝、溶栓或手术取栓等