卫生经济学评价2012-3-16

卫生经济学评价与生存质量评价,四川大学华西口腔医学院史宗道,第一部分:卫生经济学评价,经济学economics,客观资源的稀缺性scarcity消费欲望wants(service,goods,needs)的无限性infinity必须做出选择：What?Howmany（much）?How?Forwhom?When?,卫生经济学与临床经济学的概念,卫生经济学(healtheconomics)运用经济学的基本原理和方法研究卫生、人口和经济发展的相互关系，卫生事业的经济规律，卫生经济政策与策略的制定，合理利用卫生资源,满足卫生服务的需求。临床经济学(clinicaleconomics)是卫生经济学的分支，运用技术经济学的基本原理和方法对各种临床诊断、干预措施及其效果进行经济评价和分析，正确决策，确定符合卫生资源配置、并能充分发挥其效率的最佳诊断治疗方案。,临床经济评价必要性,Eisenberg：由于没有足够的资源来提供所有可能的或病人希望接受的医疗服务，所以必须对资源用于哪些项目作出选择，在考虑成本和效果的情况下做出决策。资源总是缺乏的；但人人都享有得到基本卫生服务的权利；必须抑制消费者过度利用保险消费、卫生服务提供者误导医疗高消费的“道德危害”（moralhazard)；保证市场公平竞争，促进医药事业发展。,成本cost,生产一定数量的商品或提供一定数量的服务所耗费的生产要素的价值，即消耗的物化劳动和活劳动的价值。可用货币表示。直接成本：如专为提供某种医疗服务发生的费用，包括直接医疗成本和直接非医疗成本。间接成本：与病残或死亡相关造成的社会经济损失隐性成本(intangiblecosts)由于疾病所致疼痛、病残给病人及家属带来的悲痛等。,直接成本(directcosts),直接医疗成本(directmedicalcosts)用于治疗、预防、保健的成本，包括住院费、诊疗费、康复费；其中包括医务人员劳务收入、医院管理、设备经费等等。直接非医疗成本(directnonmedicalcosts)病人因病就诊或住院所花费的非医疗服务的成本，如病人及家属就医的往返路费、住宿费等。收费(charges)大多数情况下使用收费代替成本的计算。,间接成本indirectcosts,为社会成本，指由于疾病而丧失的资源。与病残率(morbidity)有关的成本由于病假和疾病引起工作能力减退及长期失去劳动力所造成的损失，如因病损失的工资、奖金及丧失劳动生产力造成的误工产值。与死亡率(mortality)有关的成本由于病死所造成的损失。,间接成本计算方法,人均收入法(humancapitalapproach)：用平均工资、失业救济金、退休金等计算病残或死亡引起的收入减少。但对没有收入的老人、儿童很难测定。自愿支付法(willingnesstopaymethod)：直接测定为了减少病残和死亡个人自愿支付的费用。但富人与穷人的回答不一致。隐含成本(implicitcost)估计：如以保险金、法庭判决补偿为依据。,时间贴现Discounting,随着物价上涨，货币实际价值随着时间的推移而贬值对发生在将来的成本要通过贴现(discounting)的方法，换算为目前的实际价值,复利：前期的利息并入本金后得到的利息Fn=P(1+i)np:本金现在值；i:复利率；Fn:将来的本利之值：(1+i)n:复利系数某年本金P=Fn/(1+i)nt本金总值P=Fn(1+i)-nn=1t：项目年数,临床经济学评价基本要求,确定待分析项目、措施和经济分析类型对两个或两个以上的备选方案进行比较同时检查了每一种方案的成本和效果,临床经济学评价基本步骤,提出问题明确备选方案全面收集并评价所有相关成本和效果（效益、效用）的信息用适当贴现率(discountingrate)平衡时间偏差进行增量分析(incrementalanalysis)或增值分析对不确定性进行敏感分析(sensitivityanalysis)准确表达分析结果,临床经济学评价方法,成本分析（costanalysis)最小成本分析(costminimizationanalysis,CMA，costidentificationanalysis)成本效果分析(Costeffectivenessanalysis,CEA)成本效用分析(costutilityanalysis,CUA)成本-效益分析(costbenefitanalysis,CBA),敏感分析sensitivityanalysis,敏感性分析(sensitivityanalysis)：重要变量如价格、成本、贴现率、结果判断标准以及经济分析类型等发生变化时，结果将如何变化？结论是否稳定？,最小成本分析,最小成本分析costminimizationanalysis：或成本确定分析costidentificationanalysis对效果基本相同的医疗措施比较时，成本低的措施经济效果好。只能比较同种疾病、结果相同的情况，故使用范围较狭窄。,成本效果分析CEA,成本效果分析(costeffectivenessanalysis，CEA)：每一效果单位所耗费的成本(成本效果比)与每一个增加的效果所需要耗费的增量成本(增量比)等。最常用，在已发表的卫生经济评价文献中占5075。,效果指标的标准,有效性：确实反映卫生干预措施的内容和实现目标的程度数量化：可相对准确计量，定量或半定量指标客观性或可重复性：不同观察者、不同时间、不同地点使用同一指标可得到相同的结果高反应性responsiveness；能细致的反映效果的变化,CEA中效果表示方式,可同时或分别使用中间测量指标(intermediatemeasures)和最终健康测量指标(healthmeasures)。例如血压下降的百分率为中间测量结果,预防由于中风造成的死亡是最终健康结果。,成本效果分析方法,计算成本效果比(costeffectiveness，CE)每挽回1例死亡、诊断出一个新病例或提高1个结果单位所花的成本。CE越小，越有效率主要用于两个或两个以上有相同结果单位的项目比较。也可以计算效果成本比(effectivenesscost，EC），EC越大，越有效率,增量分析(incrementalanalysis),效果更好的方案成本投入也可能更多，成本效果的平均比不能充分显示两者相互关系增量分析计算一个项目比另一个项目多花费的成本与该项目比另一项目多得到的效果之比，称为增量比例；是表示新的措施导致成本增加时，其相应增加的效果是否值得的有用指标。,增量比的表达,增量比的表达式为：（新成本-旧成本）/（新效果-旧效果）=增加的成本/增加的效果单位/（CNCO）/（ENEO）（表示两个方案成本之差，为两个方案效果之差，/为增量比，CN为新成本，CO为旧成本，EN为新效果，EO为旧效果）,举例,例如某一项传统治疗措施成本300元可维持2年口腔健康，新的治疗措施成本600元可维持5年口腔健康；增量分析结果显示新的治疗措施每增加成本100元可维持1年口腔健康结论：新的治疗措施值得推广应用,成本效果分析的局限性,CEA只能运用在对同一种疾病或条件下对不同干预措施的比较。CEA不能用以比较两种不同措施对不同疾病的病残、病死率的评价。,成本效用分析(costutilityanalysis，CUA),是成本效果分析的一种特殊形式其结果的测定是以病残和病死为结果的综合指标，最常用质量调整寿命年(qualityadjustedlifeyear，QALY)表示。,效用值,效用值(utility)根据生理、心理及社会功能对每一种疾病或不同的健康水平进行量化得到估计值，范围从01，完全健康为1，死亡为0。,效用值举例,效用值测量：标准概率法,标准博弈法(standardgamble)：例如：手术的最坏结果是死亡，最好的结果是术后可以生活25年，其概率均为50;而不手术可活7年(X年)，病人对选择不手术活7年，或冒手术50的死亡风险多活25年，对这两种方案保持中立。该病的效用值为725：0.28另外一种计算方法是否正确？7/12.5=0.56,等级尺度法ratingscale,在一条线段的两端写上描述性短语，0为死亡，1为健康，要求病人在线段上划一条竖线表明自己目前的健康状态，划线处即为效用值。,效用值练习,急性牙龈炎：牙结石及食物软垢堆积，刷牙出血，牙龈肿胀，口臭龋齿进展到急性牙髓炎阶段突然出现的一侧关节盘不可复性前移位,成本效用分析的应用,将某项措施所能延长的寿命年乘以效用值,等于该措施实施后所能延长的经过调整的生命质量的年数(QALY)。可用于比较两个或多个不同项目的经济效果。,成本效益分析(costbenefitanalysis，CBA),所有成本和效果均用货币量为单位来表示。测定方法：人均收入法：意愿支付法(willingnesstopay，WTP)表示方法：效益(B)成本(C)比，或净效益(BC)，如果效益成本比1，净效益0，则该措施可取。可以将卫生项目与非卫生项目进行比较，显示卫生资源的配置是否合理其理论基础是福利经济学的基本理论：愿意支付多少来改善健康，或要求用多少金钱补偿失去的健康水平？,效益的估计,人均收入(humancapitalapproach)法：项目和措施的价值用因健康改善挣得工资的现值来估价支付意愿法(willingnesstopay)方法：消费者愿意为某卫生项目可能得到的健康收益支付的最大货币量,成本-效益分析方法,计算成本效益比（cost-benefitratio)C/B或B/C计算净效益BC,临床经济学评价的指标1-3,1研究的重要性;是否回答了卫生经济评价的主要问题，有一定重要性？2.是否阐明从什么角度进行经济评价？3.是否比较了待研究的或备选的医疗措施的成本和结果，对所要比较的方案是否作了详细的描述：如对象、时间、地点、范围、方法和方案等。,临床经济学评价的指标4-6,4.成本和效果的判断是否受到偏倚因素的影响，成本和结果测定的可信度如何？5对发生在将来的成本、效果是否做了时间调整，是否进行了增量分析，是否作了敏感性分析;6.研究的适用性：其结论可以外延，可用于读者所关心临床经济学评价事项.,口腔卫生经济评价文献,第二部分：生命质量评价,什么是健康,WHO：健康不仅意味着无病，而且在生理、心理及社会功能等方面，都要处于一种完全的良好状态Healthisnotonlytheabsenceofinfirmityanddiseasebutalsoastateofphysical，mentalandsocialwell-being,生存质量qualityoflife，QOL,不同文化背景的观点不尽相同，但是有共同点。生存质量是一个多维概念，包括生理、心理及社会功能；生存质量是评价主观感受，应参考被测试者自评；生存质量是建立在一定的文化价值体系之下的。,WHO生存质量定义,是指个人在处于自己的生存环境中，对本身生存的一种自我感受，它涉及到人们在生存中的文化和价值体系所反映的与其生存的目的、期望、标准及关注的关系Anindividualsperceptionoftheirpositioninlifeinthecontextofthecultureandvaluesystemsinwhichtheyliveandrelationtotheirgoals,expectations，standardsandconcerns。,从哲学的角度看生存质量(qualityoflife，QOL)，宜称之为“生命质量”；从社会经济学的观点，宜称之为“生活质量”；从医学观点看，疾病本身必然对生存质量有至关重要的影响，衍生出健康相关的生存质量的内涵：它涉及到疾病、生理功能、心理功能、社会功能等方面，各方面之间相互独立又相互影响,残疾,慢性损害chroniccondition/imparirments生理和行为功能受限functionlimitation社会角色活动受限socialactivitylimitation残疾ICD-9分类疾病disease-病理pathology-临床表征manifestation-缺损impairment-失能或伤残disability-残障handicap,伤残的六级分类及其权重,.在娱乐、学习、性功能和职业四项活动中至少一种活动轻度受限（权重：）.在娱乐、学习、性功能和职业四项活动中有一方面大多数活动受限（权重：）.在娱乐、学习、性功能和职业四项活动中有两方面或两个方面以上活动中度受限（权重：）.在娱乐、学习、性功能和职业四方面的大部份活动受限（权重：）.在诸如做饭、购物和家务等日常活动方面需要机械性帮助（权重：）.在诸如吃饭、个人卫生和上厕所等自我照料活动方面需要帮助（权重：）,伤残的六级分类及其权重,.在娱乐、学习、性功能和职业四项活动中至少一种活动受限（权重：0.096）.在娱乐、学习、性功能和职业四项活动中有一方面大多数活动受限（权重：0.220）.在娱乐、学习、性功能和职业四项活动中有两方面或两个方面以上活动受限（权重：0.400）.在娱乐、学习、性功能和职业四方面的大部份活动受限（权重：0.600）.在诸如做饭、购物和家务等日常活动方面需要机械性帮助（权重：0.810）.在诸如吃饭、个人卫生和上厕所等自我照料活动方面需要帮助（权重：0.920）,06-8年制同学用生命质量法评价结果,预期寿命及残疾调查（DALE伤残调整期望寿命）,1999年世界卫生组织对191个国家和地区卫生综合评估（1997年数据）=序位国家全部人口男女出生时预期残疾年限预期寿命残疾年限占寿命百分比男女男女-!日本74.571.97.38.42澳大利亚73.270.875.56.03法国73.169.37.58.04瑞典73.071.27.78.55西班牙72.869.87.37.781中国62.361.210.211.2-卫生部20032007年中国卫生发展情况简报:中国居民期望寿命由2000年71.4岁提高到2005年73.0岁,2030年人类的寿命,科学家将完成对所有导致人体老化基因的研究鉴定。纽约“国际寿命中心”老年病学专家罗伯特巴特勒指出：人们将上班到88岁，将享有丰富得多的娱乐、旅游。性生活将持续到80岁或百岁，更少离婚。未来人类的“生老病死”都可以得到人工控制,通用健康相关生存质量测量量表,GenericinstrumentofHRQL(WHOQOL-100)SF-36QOL:The36itemshortformofhealthsurvey:涉及生理功能/10、生理问题对功能的限制/4、心理问题对功能的限制/3、社会功能/2、心理健康/5、精力疲惫或乏力/4、疼痛/2、健康总体评价/5及与以往比较健康的变化/1，共36个问题，可归纳为八个分量表信度效度较好，可以用于不同疾病人群健康相关生存质量横向比较,SF-36(1),1.总体来讲您的健康状况是（非常好、很好、好、一般）2.跟一年前相比，您感觉你现在的健康状况比一年前（好多了、好一些、差不多、差一些、差多了）3.以下问题都与日常活动有关，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制程度如何？重体力活动、适度的活动、手提日用品上几层楼梯、上一层楼梯、弯腰屈膝下蹲、步行1600米，800米，100米、自己洗澡穿衣,SF-36(2),4.在过去的四个星期中您的工作和日常活动是否因身体健康的原因而出现以下问题:减少了工作或活动时间、本来想要做的事情只能完成一部分、想要干的工作和为活动的种类受到限制、完成工作和其他活动困难增多5.在过去四个星期，你的工作和日常活动有无因情绪的原因如压抑和忧虑而出现以下问题:减少了工作和活动的时间、本来想要做的事情的只能完成一部分、干事情不如平时仔细,SF-36(3),6.在过去的四个星期中您的健康和情绪不好在多大程度上影响你和家人、朋友、邻居和集体的正常社会交往（完全没影响、有一点影响、中等影响、影响很大、影响非常大）7.在过去的四个星期中您有身体疼痛吗？（完全没有疼痛、稍微有一点疼痛、有一点疼痛、中等疼痛、严重疼痛、很严重疼痛）8.在过去的四个星期中身体的疼痛影响您的工作和家务吗？（完全没有影响、一点影响、中等影响、影响很大、影响非常大）,SF-36(4),9.以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一项问题所说的事情，你的情况怎样？请标记最接近您的情况的那个答案：10个行标题：您感觉生活充实、你是一个敏感的人、你情绪非常不好什么事都不能使你高兴、您心里很平静、您感觉精力充沛、你的情绪低落、您觉得精疲力尽、你是个快乐的人、你感觉厌烦、不健康影响了您的社会活动例如去访亲友等；6个列标题：所有的时间、大部分时间、比较多的时间、一部分时间、一小部分时间、没有这种感觉,SF-36(5),10.关于总体健康情况，请看下列每一条问题，哪一个答案最符合您的情况？行标题：我好像比别人容易生病、我与周围人一样健康、我认为我的健康状况在变坏、我的健康状况非常好；列标题：绝对正确、大部分正确、不能肯定、大部分错误、绝对错误评分原则：分量表其各条目积分越高表示健康状况越好,SF-36评分标准化,条目积分的正向化处理：例如原始积分越高（5分）健康状况越差，转化后的原始积分为：6-转化前的原始积分原始积分需要转化成标准积分（百分制），转化公式：标准积分（原始积分-该条目最低积分值）x100/(该条目最高分值-该条目最低分值),专用工具(量表),专用工具量表用于确定特定的临床状态，尤其是测量治疗后疾病或健康相关生存质量，包括对于特定临床状态测试的重要成分，如生理功能、心理功能以及被测试个体特有的内容。请找到下面这篇文献并进行评价凌均綮，王阿丹.老年口腔健康评价指数GOHAI中文版的研制.中华老年口腔医学杂志2003;1(31):129-132,DALY表示疾病负担,疾病可给人类健康带来早死prematuredeath与残疾disability(包括暂时失能与永久残疾)两方面的危害。DALY包括因早死所致的寿命年损失和疾病所致伤残引起的健康寿命年损失两部分，是对健康寿命年的综合度量。可定量计算某个地区每年特定疾病对健康和寿命造成的损失。,总体口腔健康评价指数GeneralOralHealthAssessmentIndex,包括12个条目，从生理功能、心理功能及疼痛和不适3方面进行评价，条目内容的自我评价包括5个层次并有对应的计分1=频繁，2=经常，3=有时，4=很少，5=从未）。量表总分为12-60分，分数越高，口腔健康相关生存质量越好。Tubert-JeanninS,RiordanPJ,Morel-PapernotA,PorcherayS,Saby-ColletS.Validationofanoralhealthqualityoflifeindex(GOHAI)inFrance.CommunityDentOralEpidemiol.2003Aug;31(4):275-84.PubMedPMID:12846850,牙科影响程度量表DentalImpactProfile,以某一类口腔疾病对患者而言是正面或负面影响来进行评价，分为进食、健康、社会关系、爱情4个部分，共25个条目，按正面或负面影响所占的比例评分。1:McMillanAS,WongMC,LoEC,AllenPF.Theimpactoforaldiseaseamongtheinstitutionalizedandnon-institutionalizedelderlyinHongKong.JOralRehabil.2003Jan;30(1):46-54.PubMedPMID:12485383.2:AllenPF,McMillanAS.Alongitudinalstudyofqualityoflifeoutcomesinolderadultsrequestingimplantprosthesesandcompleteremovabledentures.ClinOralImplantsRes.2003Apr;14(2):173-9.PubMedPMID:12656876.3:DalyRM,ElsnerRJ,AllenPF,BurkeFM.Associationsbetweenself-reporteddentalstatusanddiet.JOralRehabil.2003Oct;30(10):964-70.PubMedPMID:12974854.4:AllenPF.Assessmentoforalhealthrelatedqualityoflife.HealthQualLifeOutcomes.2003Sep8;1:40.Review.PubMedPMID:14514355;PubMedCentralPMCID:PMC201012.,口腔健康影响程度量表OralHealthImpactProfile,包括功能限制、生理疼痛、心理不适、生理残疾、心理残疾、社交能力丧失和身心缺陷7个部分，共49个条目组成，对条目内容的自我评价包括5个层次并有相对应的计分（从未，很少，有时，经常，很经常），每一条目都有一个权重。其最大优点是评价标准精确者，同时研制有短小版本如OHIP-14,OHIP-20等适用于大版本不适合的环境1:WongMC,LoEC,McMillanAS.ValidationofaChineseversionoftheOralHealthImpactProfile(OHIP).CommunityDentOralEpidemiol.2002Dec;30(6):423-30.PubMedPMID:12453113.2:LockerD,AllenPF.Developingshort-formmeasuresoforalhealth-rela