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文档简介
双向转诊单(向上转诊)(存根)患者姓名: 性别 年龄 病历档案号 家庭住址: 联系电话: 于 年 月 日,应病情需要,转入 医院 科。诊断 转送方式:救护车接送转诊单位护送 患者自理 转诊医师签字: 医疗机构负责人签字: 年 月 日转诊联系单 (机构名称): 现患者 ,性别 ,年龄 ,因病情需要,需转入贵单,请予以接诊。初步诊断:主要现病史及治疗经过:转诊理由:1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗,但患者要求必须转入上级医疗机构 4、按依据有关法律法规,需转入专业防治机构诊治 5其他 转诊医生(签字): 联系电话:医疗机构负责人(签字): 年 月 日双向转诊单(向下转诊)(存根)患者姓名: 性别 年龄 病案号 家庭住址: 联系电话: 于 年 月 日,应病情需要,转入 医院 科。诊断 转送方式:救护车接送转诊单位护送 患者自理 转诊医师签字: 医疗机构盖章: 年 月 日转诊联系单 (机构名称): 现患者 ,因病情需要,现转回贵单位请予以接诊。诊断结果: 住院病历号:主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医师(签字): 联系电话: 医疗机构盖章: 年 月 日
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