健康权的法理学思考

健康权的法理学思考 摘要：健康权对人的生存发展至关重要，作为国际人权法承认的一项基本人权，研究它具有重大的理论意义和现实价值。健康权在历史上经历了由观念意识到法律权利的演变，是一项同时具有消极权利和积极权利混合性质的权利，这也就决定了健康权所涵盖的丰富内容，而在健康权保障机制上，国家义务和社会责任共同推动才能保证健康权的真正实现。 关键词：健康权；积极权利；法理学 中图分类号：DF0文献标识码：A文章编号：1002-3933(2009)03-0074-04 健康权作为一项人权已经逐步为国际社会所认同，不仅世界人权宣言、经济、社会和文化权利公约等国际人权法对健康权做出了明确规定，越来越多的国家也将健康权纳入了宪法加以保护。但不可否认，相较于已发展了几百年的传统人权形式如自由权、平等权、财产权等权利，健康权的理论探讨显得十分的薄弱和贫乏，时至今日仍然有许多学者将健康权仅仅视为私法领域或民法层面的消极权利而否定健康权的人权性质和人权地位。随着毒牛肉、毒大米、毒奶粉等国际、国内一系列重大涉及公共健康事件的频繁发生，深入开展对健康权的法理学思考并使之系统化就具有极其重要的理论意义和现实价值。 一、源流考察：从观念意识到法律权利的历史演变 人类伊始对健康就有着朴素的认识，但将其作为一项权利写进法律加以保护却经历了长期的演变。早在古埃及、印度等城市建设中就出现了改善人们健康水平的供水和排污系统。中世纪中后期，随着医学的发展，与健康相关的卫生方面的法律法规逐步丰富，尽管这些法律规范并没有直接以健康为名，但反映出人类对健康的关注。16世纪末，空想社会主义思想家托马斯?莫尔在其著作乌托邦中直接提出健康是乌托邦人的最大快乐，健康是乌托邦人所有快乐的基础和根本。他设想的乌托邦里，有设备健全的医院和医术高明而负责的医护人员来保障人们获得健康。虽然良好的健康出现在空想的“乌托邦”里，但充分体现了人们对获得健康的美好期待。 17、18世纪的启蒙运动启发了近代人权观的形成，“人权以人类文明轴心时期的朴素权力为发韧，中经中世纪基督教的洗礼与锻打，又历启蒙时代思想家的雕琢，终成正果。”在人权理论的影响下，这一时期有关治理城市环境、防治传染病、改善公民的居住条件和劳动条件等涉及健康权保护方面的立法逐步完善，1842年英国公共卫生改革奠基人艾德温?查德威克著名的大不列颠劳动人口卫生状况报告的出版激起强烈的社会反响，进而促进1848年英国第一个公共卫生法案的通过和国家卫生委员会的成立。在英国的影响下，美国、法国、德国等国家开始进行类似的公共卫生改革并取得一定的进展。1883年德国颁布世界第一部医疗保障法企业工人疾病保险法，标志着个人、社会、国家共同承担风险的新型医疗保障制度的诞生，到了19世纪末20世纪初，许多国家不仅在国内发展包括健康在内的社会保障和社会福利、推动公共卫生改革；在国际上也积极签署相关条约，如1851年在巴黎举行的第一次国际卫生会议上11个国家共同签署了国际卫生公约，1905年美洲24个国家签订了泛美卫生法规。虽然正式的“健康权”还没有出现，但国家对公共健康的促进为健康权的提出与形成，为健康权升为国际人权奠定了重要的基础。 二战后，经过血的洗礼的人们开始冷静反思人的价值和尊严以及人的生命健康的极端宝贵意义，这种反思随着联合国的建立和世界卫生组织的成立，使健康权的发展有了根本的转折与质的飞跃。联合国宪章中虽然没有直接规定健康权，但在1945年在旧金山召开的联合国国际组织大会上提议将健康权纳入经济、社会和文化权利范畴加以规定。宣称“医学是和平的支柱之一”的一份特别备忘录使健康问题被加入到联合国宪章第55条。1946年世界卫生组织在其制定的世界卫生组织法序言中第一次明确提出并规定了健康权。1948年联合国发布的世界人权宜言对健康权予以确认，至时健康权被国际社会正式确立为一项基本人权而备受关注。1966年联合国大会通过的经济、社会和文化权利国际公约对健康权作了进一步详尽的规定。另外，消除对妇女一切形式的歧视公约、儿童权利公约等国际性条约对特殊群体的健康权的实现做出了特别规定。在区域层面上，区域性人权公约或人权宣言对健康权的发展和完善发挥着特殊的作用。1948年通过的美洲人的权利和义务宣言、1961年通过的欧洲社会宪章、1981年通过的非洲人权和人民权利宪章、1988年通过的美洲人权公约关于经济、社会和文化权利领域的补充议定书等区域条约均载有保护健康权的条款。 另外，自20世纪前半叶，健康权的规定渐渐进入国内法。许多国家将健康权直接在宪法中加以规定，如智利最早于1925将健康权纳入宪法。意大利、荷兰、西班牙、俄罗斯、埃及、伊朗、日本等国家也将健康权规定在宪法之中。除此之外，有的国家通过具体的基本法律来实现对健康权的保护，如我国在民法中确认了健康权；或者一些英美法系国家如美国、加拿大等虽不把健康权列入宪法，但在宪法的前言或社会政策的内容都隐含着对健康的公共责任。 通过回溯健康权的发展历史，我们不难看出健康权经历了从观念到权利的变迁。在长期的演变中，健康权从人们简单的意识层面进人规范的立法层面，由国内法保护延伸至国际、区域人权条约的多面保护，它在社会政治、经济和法律的发展背景下孕育成长，随着人类的不断进步而趋于完善。 二、性质透视：消极权利与积极权利的双重面向 健康权是什么性质的权利?它是关注和研究健康权必须直面的问题，健康权的属性对探讨其基本内容意义重大，也是研究其保障方式等问题的先决条件。所以，正确回答这一问题显得至关重要。在传统权利的视域中，健康权是私权中与生命权、姓名权等相并列的人身权，是一项典型的消极权利。但随着健康权的发展，特别是国际人权法将其纳入基本人权的范畴后，它的单一性质已经发生改变，在笔者看来，健康权是一种具有消极与积极混合性质的权利，具有双重面向。 英国哲学家赛亚?柏林在自由的两种概念中首次将自由分为消极自由和积极自由以来，许多学者在研究权利理论时也将权利划分为消极权利和积极权利。在霍尔姆斯和桑斯坦共著的权利的成本中，十分形象而生动地描述了二者的区分：“消极权利禁止政府，并把它拒之门外；积极权利需要并盛情邀请政府。前者需要公职人员蹒珊而行，而后者需要公职人员雷厉风行。消极权利的特点是保护自由，积极权利的特点是促进平等如果消极权利成为我们躲避政府的场所，那么积极权利则提供我们政府的服务。”由此可见，消极权利与积极权利的划分与消极义务与积极义务关联密切。消极权利的消极性主要体现在其施加于国家及他人的义务是消极的，而积极权利之所以是积极的，在于其施加于国家及他人的义务是积极的。 传统的健康权的消极性质十分明显，内容主要是排除他人侵害，通常要求一般人不得做出某种行为。正如洛克所说：“人们既然都是平等和独立的，任何人就不得侵害他人的生命、健康、自由或财产。”“除非为了惩罚一个罪犯，不应该夺去或损害另一个人的生命以及一切有助保存另一人的生命、自由、健康、肢体或物品的事物。”可见，作为消极权利的健康权，无需国家的干预或他人的协助即可以成立。特别表现在国家或者他人应该以消极的方式不干预、不侵犯实现对这一权利的保障。这种消极权利“是在没有他人强制、依市民社会中自由的法则获得的，个人不需要社会、国家或集体的帮助即可享有财产权、自由权，等等。对于这些权利，国家只能消极地不作为，只有当权利人与他人发生纠纷时才来居中裁决，进行干预。”这种消极权利观念的养成有着深刻的社会背景，它是市民社会经历了中世纪长期的人性禁锢进入自由资本主义时期后，将“人生而自由”、“权利自主”等确立为人最为重要的价值情境下形成的，在西方自由主义传统中根深蒂固。这就解释了为什么健康权在很长一段时期仅仅跟于在私权上获得承认和保护，即使健康权已经事实上被许多国家及国际人权法确定为一项基本人权的今天，仍有学者在理论上否认健康权人权性质的根本原因。 但是，随着20世纪社会权力理论的发展，健康权的实现越来越关系到社会的公共健康，它不再仅仅是消极的权利，其积极属性的一面也完全呈现出来。这种积极性意味着，健康权不是自给自足的，也并非只是私人的权利，它不仅禁止国家及他人的恣意侵犯，而且要求国家及他人的积极作为。由此可见，健康权积极权利的面向与其消极一面的区别很大，首先，从二者对应的义务性质来看，积极权利的实现要求义务人采取积极措施，如针对公共卫生疫情的发生，政府要及时准确公布相关信息并要积极预防和控制等，而消极权利的实现只要求义务人容忍、不要干预即可；其次，从二者相对应的义务内容来看，积极权利要求义务人促成享有或提供某种物质或服务，特别表现在国家积极义务的承担，如国家应该建立完善的医疗卫生保健制度、改善人们的生活健康环境等，这与其对应的消极义务性质完全相反，消极义务是自动执行的；再次，从二者实现的条件来看，积极权利需要高昂的成本，受制于社会现有的资源，而消极权利不受现有资源的限制，其实现是立即的。最后，从二者对国家权力的态度来看，积极权利对国家权力信任，它希望国家权力来救济个人能力之不足，要求国家权力积极介入私人自由领域以促使健康权的实现，而消极权利对国家权力不信任，它要尽力摆脱国家权力对个人自由的干涉，认为凭个人之力就能获得健康。因此，健康权的积极权利属性的发展，让国家积极义务显现出来，极大增强了国家义务的复合性。 三、内容辨析：卫生保健与卫生条件有机结合 健康权是随着社会文明的进步和对人的尊严及自由的日益重视，社会权利的种类和内容不断得以扩充和完善而进入法律体系的。对健康权内容的理解，既涉及到对其内涵的科学认识，又是健康权得以实施的基础保障。根据健康权的理论以及有关国家的典型健康立法实践，健康权作为一项基本人权，与其他人权一样涵盖的实体内容十分丰富，具有多元性或综合性。 世界人权宜言第25条第1款规定：“人人有权享有为维护他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。”这一条文对健康权采取一种广义的看法，且将健康视为适当生活标准的一个部分，并没有明确健康权的内容。经济、社会和文化权利国际公约第12条承认，人人有权享有能达到最高的体质和心理健康的标准，并要求缔约国采取步骤实现健康权。此公约虽然表达了健康包括体质与心理两个方面，也提供了国家可采取的某些步骤。但是，在具体规定国家承担的健康权的义务方面，实际上只是负有提供与本国经济、社会法律等状况相当的基本医疗保障的义务。世界卫生组织章程所推动的健康概念相对来说则更加宽泛与完整：“健康是一种身体、心理及社会功能均很安适的状态，并非仅是没有病痛。”这一概念体现了一种整合所有与健康相关因素的模式。 一些区域性人权公约对健康权也作了规定。欧洲社会宪章的第1部分中规定“每个人有权享有任何使他能够获得最佳健康水准的权利。”第部分规定了缔约国的积极义务：为了增进健康而提供咨询和教育便利，并鼓励在健康方面个人的责任感；尽可能地防止流行病、地方病以及其他疾病；保证社会和医疗援助的权利；承认安全和健康工作条件的权利等等。美洲人权公约补充议定书第10条规定：人人有权享有健康权，即获得最高可能达到的体格、精神和社会之健康完好标准的权利；为保障健康权的行使，各缔约国同意把健康视为公共利益，并特别同意采取下列措施以保障这项权利：a、初级卫生保健，为全社会所有个人和家庭提供可利用的基本卫生保健；b、扩大健康服务的范围至国家管辖范围内的所有个人；c、针对主要传染性疾病的普遍防疫；d、预防及治疗地方性疾病、职业性疾病和其他疾病；e、对人口进行关于预防与治疗健康问题的教育；f、满足高发病人群及因贫困最易染病的人的健康需求。 从以上列举的内容中，不难看出健康权是一项概括性的权利，它包括一系列具体权利的表现形式，由于认识的角度和发展水平的不同导致其涵盖内容的范围、层次、维度的差异性较大。笔者对它们不做孰是孰非的评论，而是将健康权的内容抽象归纳为卫生保健和卫生条件的有机结合。 卫生保健是健康权的核心内容，这可以从国际、区域公约及国家的立法都不同程度上对卫生保健进行的规定中得以印证。基于健康权的不同内容在具体国家实现可能性的差异，可以将卫生保健分为初级卫生保健和更高标准的卫生保健。初级卫生保健是世界卫生组织提出的一项战略，是作为一项基本人权的健康权实现其“任何人都不能生活在健康基线以下”目标的最基本保证。任何国家即使是很不发达的国家、资源非常有限的国家也应该保证初级卫生保健内容的实现，这项内容是国家义务不可减少的。具体而言，初步保健主要包括的内容有：母婴保健；对主要传染病的免疫；对普通伤病的适当治疗；基本药物的提供等等。初步保健的目的是使每个人均能享有基本的健康照护。更高标准的卫生保健是在初步保健实现后，各国应当尽可能采取措施进一步实现的健康权的内容，它的发展与完善受到各种客观的物质性因素的制约，其内容不可能整齐划一，各个国家应根据其当下发展状况提供更高标准的卫生保健。 卫生条件是笔者对健康权内容的另外一项有机组成部分的概括。它是实现健康权不可缺少的部分，也是卫生保健的前提条件和保持条件，包括卫生保健的基本前提条件和健康免受侵害的自由两个部分，其中，卫生保健的基本前提条件如免于饥饿的食物供应和适当营养的促进；安全 的可饮用的水源和基本卫生设备的充足供应；职业健康和环境安全与健康相关的教育和信息的获得；改善环境卫生和工业卫生等等。健康免受侵害的自由即前文第二部门论述的健康的消极权利，此处不再赘述。 四、保障机制：国家义务与社会责任互动共促 设立健康权的目的是为了使之受到很好的保护，保护是健康权的应有之意。无论是分析健康权的性质还是其内容结构，最后的目的和落脚点都在于更好的保障健康权的实现。无论是国际人权法还是国内法，只是对有关权利精神内核的表达，关键是通过架构可行的保障机制使法律所宣示和承诺的权利得以实施，对于健康权而言，国家义务与社会责任的互动共促，是人们真正享有健康权的保证。 健康权保障的国家义务包括国内义务和国际义务两个方面。国内义务中消极义务和积极义务都是不可或缺的，共同对健康权的保障与发展发挥至关重要的作用。正是在这个意义上，联合国经济、社会、文化权利委员会从消极和积极两个方面强调了国家对健康权实现承担三个层面的义务，即尊重的义务、保护的义务和履行的义务，履行的义务还可以进一步分为通过协助实现的义务和通过提供实现的义务。 尊重的义务与健康权的消极权利属性相对应，是一种消极义务；而保护的义务和履行的义务与健康权的积极权利属性相呼应，是一种积极义务。尊重的义务要求国家尊重人们享有的健康权，避免有限制或妨碍行使健康权的措施出现；保护的义务要求国家采取措施以防止第三人干涉健康权的行使，包括国家有义务采取措施确保人们有平等的机会获得第三方提供的健康服务和保护人们的健康不受第三方侵害；履行健康权的义务要求国家积极采取措施以便使人们能够行使健康权，通过协助实现的义务意味着国家有义务通过积极的行为增强人们获取资源和享有健康权的能力，通过提供实现的义务要求国家提供卫生保健和提供诸如公共卫生基础设施、与健康相关的知识与信息、权利救济等等实现卫生保健的前提条件。因此，对于国家义务中的国内义务，由于含有积极的作为义务，将受到本国经济发展水平、历史文化及自然资源等等限制，是“逐步实现”的。当然，这里的“逐步实现”不能仅仅理解为国家利用自身资源逐步实施健康权，而应理解为国家应尽可能迅速而有效地完全实现健康权。 国际义务即作为国际人权条约或国际组织的缔约国或成员国向国际监督机构定期提交报告的义务，许多国际条约都规定缔约国有提供报告的义务。如经济、社会和文化权利委员会要求缔约国每五年必须提出关于落实健康权具体作为的报告。儿童权利公约第44条也要求缔约国每四年提供报告。而依世界卫生组织组织法规定，成员国应将改进人民健康办法及成绩向世界卫生组织提出常年报告。可见，缔约国或成员国提交报告程序实质上是接受国际监督机构监督的一种程序或制度，对于健康权的实现具有重要的意义。它的目的不仅在于条约机构与缔约国之间建立一种建设性对话关系，而且还起到预防缔约国违反条约的作用。一方面，缔约国可以在监督机构的监督与帮助下，了解本国健康权保护的立法和实践与条约间的差异以采取得当措施加以增进；另一方面，还可与其他缔约国相互交流在国内进行健康权的具体实践，进而促使缔约国积极吸收有益经验以保障健康权的国内义务的履行。 保障健康权除了国家义务的实现外，社会责任的承担也不可忽视。社会责任的义务主体主要包括非政府组织、各类企业、社会成员等。 非政府组织是不以营利为目的，主要开展各种志愿性的公益或互益活动的社会组织，对于健康权的实现有着不可替代的作用。如果说政府在提供服务的过程中央杂着管理，企业则为了营利而进行服务。非政府组织则不然，它既不谋求权力，也不