医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定， 服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 1.辐射安全许可证2.大【实地访视】查看收费项 型医用设备配置许可证目，再到具体科室看收费 3.放射诊疗许可证，并项目检查完成情况；从 【C】 查看各证件的发放时间，RIS系统中随意抽查一个 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定, 有效期及发放单位。 月中任意三天已完成的 取得放射诊疗许可证。 放射科检查项目，看是否 4.17.1.1 符合放射诊疗许可证 所许可的诊疗科目。 医学影像科通过医疗机构 上月度医学影像科开展的【范本展示】医院应提供 检查项目清单、数量与金X线摄影、X线造影、乳 执业诊疗科目许可登记， 额 腺X线检查、CT、MRI常 规检查、CT、MRI血管成 符合放射诊疗管理规 像等特殊检查。并应提供 定，取得放射诊疗许 常规心脏、血管、腹部、 浅表小器官以及妇科超 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 可证，提供诊疗服务满 声检查，以及各项常规腔 内超声检查（经食道、经 足临床需要。 阴道、经直肠超声检查） 及超声胃镜等特殊检查， 应提供多项介入超声诊 治服务。具有移动式X光 机。 上月度RIS数据，医学影 3.X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 像检查医嘱开具、登记、 【B】符合“C”，并 明确的服务项目、时限规 检查与报告时间。 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告， 定并公示 能遵循执行。 2.CT 提供247天的急诊检查服务。 【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 目患者编码，实现患者一 人一个唯一编码管理。 【实地访视】PACS系统能 满足图像浏览、报告书写、 报告审核、资料调阅、报 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。 告回顾、在线查询等基本 功能。 【实地访视】PACS系统图 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 像质量和在线存储。 【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 科室人员名册、资质、职称、4.17.1.2 职务、社会任职、专业组、 【范本展示】合理的科室 卫生技术人员类型，以及排 人员梯队应包括老中青年根据医院规模和任务配备 班表。 龄段和高中初级职称人 抽查10名科室人员资格证、医疗技术人员，人员梯队 员。；放射诊断科齐全的 【B】符合“C”，并 执业证和大型医疗设备上 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 专业组设置至少包括头 岗证。 结构合理。 颈、肌骨、心胸、腹部和 乳腺专业组；超声科齐全 的专业组设置至少包括腹 部、心脏、妇产专业组； 合理的科室人员梯队应包 括老中青年龄段和高中初 级职称人员。 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。 【实地访视】抢救药品、 器材，重点检查提供急诊 影像服务和使用碘造影剂 的场所。 【范本展示】除颤仪、吸 引器、氧气、简易呼吸气 科室紧急意外抢救方案的 囊、气管切开包、抢救推 文件；PM（preventive 【C】 车。抢救药品包括肾上腺4.17.1.3 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 maintenance， 预防性维护） 素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的紧急意外抢 的记录 贝林、氨茶碱、利多卡因、救用的药品器材，相关人 西地兰、地塞米松、速尿、员具备紧急抢救能力，有 多巴胺等（或为功能作用与临床科室紧急呼救与支 相似的药物）。当事件发援的机制与流程。 生时保证除颤仪5分钟内 到场。 【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉培训【B】符合“C”，并 情况，紧急抢救流程，器1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的 械与药品的使用，并演练能力。 抢救技能 现场模拟急救过程，考核2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 与临床科室救援机制是 否通畅，以10分钟为时 限。 科室指定专人负责的应急 【A】符合“B”，并 管理药品及急救物品、应 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 急演练记录。 既往抢救或演练过程和有 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨 关讨论的记录文件。 论。 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行 质量控制，定期进行图像质量评价。 【范本展示】应包括集体 读片会诊制度、报告签发 与复核制度、重点和疑难 【C】 病例随访与反馈制度、质 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 量与安全管理制度、设备 各种规章制度、技术操作规 4.17.2.1 检测与环境保护制度以及 范、岗位职责、质量控制方 案与指标。 放射防护制度等。 建立健全各项规章制度和 2.有各级各类人员岗位职责。 技术操作规范，落实岗位 诊断与手术符合率、大型 设备检查阳性率、CR及 3.有质量控制指标。 职责，开展质量控制。 DR优良率。 【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉岗位【B】符合“C”，并 职责与技术操作规范性员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能 （如颈椎和胸片的投照够认真遵守和执行。 技术等） 【A】符合“B”，并 本次评审要求，已经在规 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规章制度、岗位职责、技术 范进行完善和修订。 操作规范中体现。 规定期限内，影像设备由 具备资质的专业部门进行 【C】 年度检测的报告，其技术 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性 指标和安全、防护性能的 能符合有关标准与要求。 4.17.2.2 检测结果是否符合国家标 定期校正放射诊疗设备及 准要求。 规定期限内，专职人员负责 其相关设备的技术指标和 【B】符合“C”，并 对设备进行定期校正和维 安全、防护性能，并符合 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 护,并有记录。 有关标准与要求。 每件设备的定期校正和维 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 护均落实到人。 【A】符合“B”，并 设备运行完好率95%。 设备运行完好率在95%以上。 十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行 质量控制，定期进行图像质量评价。 图像质量评价活动的记录【C】 4.17.2.3 资料。 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 图像质量评价小组组成及【B】符合“C”，并 X线检查的曝光指数，摄 采用多种形式，开展图像 职责文档 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 影位置；CT的检查范围、质量评价活动。 增强扫描方法，后处理方 法正确性；MR扫描伪影， 信号均匀度，对比度、分 辨率，检查序列适当性， 关键性诊断细节显示 图像质量评价的结果纳入 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内 对部门服务质量与相关人 容。 员技术能力评价的内容。 【A】符合“B”，并 图像质量分析、评价及制定 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 改进措施的记录。 4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 【抽查】5份病历： 【C】 医学影像诊断报告书写规 查看诊断医生的资格证、 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 范、审核制度与流程 执业证及上岗证。检查报 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 告是否符合三级审核制 3.有提供影像报告时限要求。 影像报告时限的文件 度，时间记录是否完整 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 （普通报告精确到“时”，4.17.3.1 急诊报告精确到“分”）， 报告时限是否符合要求医学影像诊断报告及时、 （住院病人平诊报告时 间不超过48小时，门诊病 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 规范，有审核制度与流程。 人不超过72小时，急诊病 人不超过2小时，绿色通 道涵盖的病种报告时间 不超过30分钟）。 【B】符合“C”，并 科室诊断报告质控记录 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 主管职能部门有监督检查, 【A】符合“B”，并 追踪评价,评价结果纳入对 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技 科室服务质量与诊断医师 术能力评价内容。 技术能力评价内容。 【C】 重点病例随访与反馈的内 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 容。 定期召开疑难病例分析与 读片会的记录资料，由科主 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 任或副主任医师以上人员 主持。 4.17.3.2 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 有重点病例随访与反馈制 完整的资料应含有临床、 【B】符合“C”，并 实验室、影像、病理和/或 度，有疑难病例分析与读 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 随访的内容。 定期召开疑难病例分析与 片会。 读片会的记录资料，由科主 【个案追踪】根据疑难病 任或副主任医师以上人员 例读片会记录本，随机抽 【A】符合“B”，并 主持，参加人数达80%。 取两个病例，查阅相关的 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 临床资料及病理结果，核 实与科室记录是否一致。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。 放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 护,应急预案,放射安全委员 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 会 有医学影像设备定期检 4.17.2.2的要素 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 测、放射安全管理等相关 【实地访视】按规定处理 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 放射废物处理的情况；电 制度，医学影像科通过环 4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。 离辐射警告标志 境评估。 5.医学影像科通过环境评估。 环境评估报告 【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整4.17.2.2的要素 资料。 放射废物处理登记和监管 2.有放射废物处理登记和监管记录。 记录 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告 环境评估报告 4.有专人负责安全管理工作。 安全管理岗位职责 有落实相关制度的具体措 5.有落实相关制度的具体措施。 施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常规安全检 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，查,并根据检查结果,持续 持续改进安全管理。 改进安全管理。 十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。 【实地访视】完整的放射 【C】 防护器材与个人防护用品, 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 保障医患防护需要； 科室患者辐射防护制度 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 个人剂量监测佩戴情况； ICU/CCU/SICU/重症监护 室/骨科手术室等主要科外 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 个人剂量统计、管理表 摄影场地防护措施；DSA 4.17.4.2 手术室防护措施；病人告 知公示栏。 有受检者和工作人员防护 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 健康检查档案 措施。 【实地访视】查看辐射 告知张贴公示及检查流 【B】符合“C”，并 程中患者及家属的辐射防 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 护。 新员工进行放射防护器材 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 及个人防护用品使用方法 培训的记录 指定专人对剂量计收集、发 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 放、记录告知检测数据 员工放射剂量监测数据分 析和针对超标原因采取改4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 进措施的记录。 员工定期进行放射安全防 【A】符合“B”，并 护培训的证书或资料。 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 健康检查档案 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 放射安全不良事件的报告 3.无放射安全（不良）事件。 【C】 放射安全事件应急预案。 1.有放射安全事件应急预案。 辐射损伤的具体处置流程 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 和规范。 【随机抽查】护士、技师 4.17.4.3 及医生各一名，熟悉应急3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 制定放射安全事件应急预 预案、相关流程以及本部 门、本科室和本人职责。 案并组织演练。 【B】符合“C”，并 放射安全事件应急预案进 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 行综合演练并有记录 有演练或安全事件的总结 【A】符合“B”，并 分析。 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制 度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记 录。 科主任、护士长及具备资 【C】 质的质量控制人员组成科 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 室质量与安全管理小组 科室质量管理员,负责