断指再植的术前准.ppt

断指再植的术前准备及术后监护与处理,谢岗医院,一.术前对断指断肢的保存,1.断指一般放置于换药碗,盘内或装入无菌手套内2.断肢残端要用纱块包扎,二.术前检查,常规术前检查（血常规.血型.尿常规.凝血四项.肝肾功能.生化.)仔细询问有没有周围血管疾病,血液系统病史有无疤痕体质等,三.局部检查,检查中应注意损伤或畸形的原因手的外伤畸形与功能障碍检查时应以上肢全貌着眼检查手部损伤范围深度,注意皮肤是否有疤痕(手术史.外伤史.先天畸形)注:这些都直接对断指(肢)能否再植成活有很大关系,四.术前避免一切可能损伤到血管神经的动作(禁止用血管钳钳夹止血等)主要见于有组织相连的不全离断伤,断指（肢）再植术后,一般措施和护理,一.断指断肢复温,我们常用灯烤灯泡一般选用40W为宜，冬天可以加大灯泡瓦数.注意不要烤伤皮肤,二.病房禁烟,尼古丁是吸烟的主要危害因子,可使小动脉痉挛,手指血管阻力增加;还可使血小板凝集.粘稠度增加.血流变慢,是动脉危象重要诱发因素.被动吸烟与主动吸烟一样有害.即使伤口已愈合动脉痉挛仍然可能导致再植指坏死.护士医生应向患者本人和同病房的其他患者讲明.加强巡视.检查督促.发现要立即制止!,三.患肢的安置,患肢放置过低将影响静脉回流,增加组织肿胀一般放在略高于心脏的位置.再植术后患肢不宜搬动交代患者尽量避免向患侧卧位,再植术后全身情况的观察,一.休克失血性休克:见于断肢再植.多指再植.多个末节再植需拨血的患者.还有见于大肢体严重创伤,缺血时间长或严重感染毒素吸收所致的中毒性休克,.,二.急性肾功能衰竭预防很重要必须注意如下几个问题1.对于高位广泛严重挤压伤估计不能再植的决不要强行再植2.对于肢体长度的保留切除组织的多少必须根据挤压严重程度而定.不能为了保存肢体的长度过分”爱惜”组织缺血时间超过8小时的肢体术后常规做深筋膜切开术早期发现;早期表现有:食欲不佳,呕吐,腹胀,烦躁不安,特别要注意尿量尿颜色.尿常规.生化的变化.如果发现酱油色尿为保留患者生命应考虑把再植肢体切除,三.脂肪栓塞综合征多见于多发性损伤或伴有长管状骨折的,血循环的观察,一.皮肤度温皮肤温度的高低变化是反应毛细血管床内血液循环好坏的重要指标皮温检测仪动脉栓塞时再植的断指与健侧组织的皮肤差突然差3摄氏度以上静脉栓塞是皮肤温差逐渐增大.目前我们医院观察皮温只能靠手的感觉.要注意排除局部温度,暴露时间及局部渗液的干扰,二.皮肤色泽色泽的变化反映皮下血液循环的状态,是最容易观察到的客观指标正常情况下再植后的断指色泽应红润或与健侧皮肤色泽一致,全离断的断指失去了神经供应术后全部处于扩张状态,其色泽略比正常组织更红润,观察断指色泽应注意:1.光线的影响2.血迹影响3.消毒剂的影响如碘伏.新洁尔灭4.断指术前是否有严重的挤压伤史5.是否有被液态物长时间浸泡如（水，药物，和血),三.毛细血管回充盈试验,正常供血的断指色泽红润,一细棍或针轻压皮肤使之苍白色去除压迫后色泽转红.正常时间是2秒内动脉供血不足时毛细血管回充盈缓慢;动脉完全痉挛或栓塞时则肢体色苍白压迫后无褪色现象;静脉回流不畅时毛细血管床淤血.皮肤显紫红或暗紫色,压力较大时才能使其变白,压力移除回充盈迅速.有时动脉栓塞使从静脉系统内有血液反流,组织显浅灰色,测试时回充盈缓慢断指甲下毛细血管常为理想观察部位,四.肿胀程度,五.针刺与切开出血实验,血循环危象处理,一.动脉痉挛临床表现:再植指体苍白或呈浅灰色,皮温下降,张力低,无毛细血管反应.切开针刺不出血.,处理方法:1.加强保温措施2.镇痛3.肌内注射或局部注射罂粟碱或其它血管解痉药物一般过2030分钟血运能恢复如果经上述处理仍无变化应考虑动脉栓塞,二.动脉栓塞,动脉栓塞临床表现跟动脉痉挛相同确定后一般需要手术探查,三.静脉栓塞,临床表现:皮肤颜色由红润变为紫红或暗红,皮肤温度下降,毛细血管反应后过速而变消失,组织张力明显升高,肿胀有水泡,创缘出血显暗红色针刺或切开流出紫红色血液.以后流出鲜红色血液.注:随时间的延长皮肤颜色由暗红紫红紫黑,处理方法:1.首先观察有无敷料包扎过紧皮下有无引流不畅积血压迫血管等2.对组织肿胀造成皮肤张力过大者可拆除部分缝线3.加快低佑+丹参组和肝素组的滴速(个人经验一般调到最大滴速10到15分钟后调回正常)4.手术探查清除血栓或重新吻合静脉5.指端滴血术：适用于末节离断者,末节断指再植术术后处理,手指中节或拇指近节指骨1/3以远处离断再植为末节断指再植术。目前断指再植术最满意的处理方法为动静脉都吻合，重建动静脉血液循环。而在末节断指中，因静脉细小表浅、壁薄、管腔压力低，或指背静脉挫伤严重而无法吻合静脉。如果仅用吻合动脉方法进行未节断指再植，在缺乏静脉通道情况下，若不采取有效处理措施，再植指很难成活常用的措施是放血疗法,放血治疗前，必须向患者和家属讲明放血治疗的目的，消除其顾虑，使患者能用平和的心态积极配合治疗和护理。操作时尽量转移患者的视线和分散其注意力，减轻患者的心理压力。,血管危象常发生于术后2472，因此术后13d每0.51h观察指端循环1次。正常情况下，再植指的皮肤颜色红润，或与健侧手指皮肤颜色一致，如甲床尚存，则颜色也应为红润。若再植指颜色由红润变为苍白，指腹张力低，小切口出血不活跃，皮肤发凉，说明动脉痉挛或栓塞造成再植指缺血。若再植指由红润变青紫或紫红，甚至出现皮下小水泡，指腹张力高，毛细血管充盈反应时间加快，皮温逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，流速较快，指腹由青紫逐渐变红，则是静脉回流障碍。,小切口放血的方法,指端或吻合血管侧的对侧皮肤做0.51cm切至真皮层的小切口用皮试针针头轻轻搔刮小切口，用12500U肝素液加250ml生理盐水12滴冲洗。常见渗出暗红色血液，之后转为鲜红色，指端皮肤变红润，即达到放血目的。放血后用肝素盐水棉片湿敷小切口。如渗血过多可用无菌棉签轻压小切口。一般术后24h内每0.51h放血1次，术后第2d每12h放血1次，根据指端情况调整放血间隔时间.自体静脉回流建立后可停止放血治疗,一般需要57天.,