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疫情复学学校防控疫情实用表格（9种）师生及共同生活人健康情况核查表联系电话：姓名性别年级班级家庭住址健康码情况一、个人健康状况近14天有无发烧状况是否最高：有无出现乏力、干咳、呼吸不畅状况是否近期有无其它病住院是否医院名称二、个人出行情况近14天有无外出如有请注明出行时间是否目的地停留地车次航班号近14天是否到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市是 否近14天是否到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市是 否近14天是否参加过大型聚会，如有请说明：是 否三、和其他人员接触情况近期是否接触过从国外回国人员及其家属是 否近期是否接触过确诊病例或疑似病例患者及其家属是 否近期是否接触过到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市的人员是 否近期是否接触过到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市的人员是 否近期你的家人是否有人出现过发热、乏力、干咳、呼吸不畅等状况是 否四、共同生活人情况关系工作单位14天内是否有外出联系电话共同生活人如有外出，请在以下详细说明出发地、目的地、停留地及相应的时间：学校审核情况班主任意见：签字：2020年 月 日教务主任意见：签字：2020年 月 日校长意见：签字：2020年 月 日教职工居家隔离14天登记表员工姓名职务是否自我隔离14天期间有无发烧、干咳、胸闷、呼吸不畅等症状最高体温联系电话是否核实跟踪负责人学生居家隔离14天登记表学生姓名班级是否自我隔离14天期间有无发烧、干咳、胸闷、呼吸不畅等症状最高体温联系电话是否核实跟踪负责人XX教育出入校园登记表序号姓名证件证件号健康码体温来访事由来访时间离开时间进出隔离室临时人员登记表姓名性别班级进入时间进入原因离开时间处理措施处理结果处理人交接人备注教职工健康监测日报表机构名称：xx 申报日期：2020年 月 日 申报人：XXX编号姓名性别年龄联系电话健康码早上体温晚上体温有无外出有无外归人员接触有无其它症状疫情防控物质储备一览表物资名称生产地储备数量负责人备注医用口罩儿童专用口罩N95口罩舌压板空气消毒机紫外线消毒灯84消毒液75%医用酒精体温计额温枪手电筒护目镜隔离衣防护服一次性橡胶手套防水靴酒精棉碘伏洗手液喷雾器呕吐物处理材料消毒记录表消毒时间消毒区域消毒用品消毒方式用量/L责任人检查人员： 检查日期：学员健康状况核查表序号姓名性别有无健康码码状态是否去过
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