急性心肌梗死的进展

急性心肌梗死的诊疗进展,中国中医科学院西苑医院心血管病中心 史大卓,全球心肌梗死统一定义2008 ESC STEMI治疗指南：院前处理2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗2008 ESC STEMI治疗指南：长期药物治疗卫生部STEMI临床路径诊断和鉴别的几个问题ST段抬高或伴LBBB的AMI的住院治疗并发症及处理中医治疗,急性心肌梗死的主要临床表现,因并发症、合并症和患者的反应性不同，临床有很大差异，包括：心绞痛、心律失常、低血压、休克、心力衰竭、 猝死胃肠道症状卒中、晕厥,临床体征,血压：心梗后患者多数血压降低心脏体征心率增快或减慢S1减弱，S4奔马律，舒张早期奔马律心包摩擦音心脏杂音其他：心源性休克、心力衰竭等的体征,ECG动态演变:R波为主导联ST或LBBB,Electrocardiogram Change,临床症状不典型ECG改变难以判断才依赖心肌损伤标志物确诊,肝脏疾病(ALTAST)，心肌疾病、心肌炎、肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等均可影响AST、CK、CKMB；肌红蛋白为早期心肌标志物，骨骼肌损伤可影响特异性。早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、cTnI或cTnT；肌钙蛋白特异性及敏感性均高，应当定量测定；CKMB和总CK作为诊断依据时，诊断至少应是正常上限值的2倍。,一、全球心肌梗死统一定义,2007年10月欧洲心脏病学会(ESC)美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA)世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌梗死的统一定义2008 ESC再次作出修改,新的MI定义对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。,新定义：心肌坏死标志物典型升高，至少伴下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗。病理发现急性心肌梗死。,肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41% 。新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,MI分为如下6型： 型：自发性MI，与原发冠脉事件如斑块破裂相关。型：心肌供氧和耗氧不平衡所致MI，如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。型：猝死型MI。型：PCI相关MI 。 a型：PCI相关的MI； b型：支架内血栓相关的MI。型：CABG相关MI 。,心肌梗死新定义：心电图,心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联ST 抬高0.1 mVV2V30.2 mV（男性）V2V30.15mV（女性） ST段压低0.05 mV R波为主导联T波倒置0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义MI，确诊取决于心肌标志物水平升高。过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。,急性心肌梗死心电图研究进展,根据ST段抬高部位估计冠脉闭塞部位左主干闭塞引起的大面积AMI：STaVRSTV1，敏感性81；ST V2抬高，前降支闭塞，敏感性91，特异性99。前壁AMI合并右束支阻滞，提示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14，特异性100。ST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角支闭塞。ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。,下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭塞,ST ST，右冠脉闭塞。,STI、aVL、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86，特异性100。,识别隐性ECG急性心肌缺血：拇指法则,拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。,急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态,ST-T抬高伴J点抬高,ST-T上斜性抬高伴宽大T波,ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立,ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波,对称倒置T波，可能有透壁梗死,常被忽视,心肌缺血狡猾信号,快速识别急性心肌缺血：拇指法则,正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。84%的特异性，16%的假阳性。,病例1：24岁男性胸痛患者心电图,胸痛时，TV1直立（C型）,4天后ST-TV2-V4明显改变,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,特点：心绞痛发作时：胸前导联T波倒置；心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波；无R波缺失；ST段无明显变化；心肌损伤标记物正常或轻度升高。,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。应立刻进行冠造及PCI。及早治疗可以避免死亡。,Wellens Syndrome ECG -I型,心绞痛时ECG,基础ECG,心绞痛缓解后ECG,Wellens Syndrome ECG -II型,常被误诊为非特异性T波改变,二、2008 ESC STEMI治疗指南： 院前处理,Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件的医院,EMS: 急诊医疗体系; GP: 一般执业医生; 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,三、2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗,2008 ESC STEMI治疗指南: 直接 PCI,DES在AMI中的应用,2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首。2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的优势。,血栓抽吸装置是否有临床获益？,X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能改善临床预后。荟萃分析发现，抽吸血栓能改善预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无改善预后作用。,血栓抽吸,常规PCI,1年随访死亡率或非致命性再梗死,结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。,1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常规PCI 536人，随访1年。,EURO PCR 08 TAPAS研究,死亡,死亡/再梗死,2008 ESC STEMI治疗指南：溶栓,2008年ESC指南：接受直接PCI患者进行冠状动脉造影,四、2008 ESC STEMI治疗指南：长期药物治疗,长期药物治疗,五、卫生部STEMI临床路径,直接PCI（优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。,2009年7月,卫生部STEMI临床路径,静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓开始（door-to needle time）ST持续时间约短，持续10小时左右，下壁导联持续4.3日,心房梗死,系列检查发现P-R段升高或降低，p波宽大畸型；血流动力学稳定状态下，较为持久的房性异位心律,六、诊断和鉴别的几个问题,鉴别诊断,变异性心绞痛严重的心肌缺血反复发作的心绞痛主动脉夹层急性心包炎肺栓塞急腹症,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性评估,患者病死率随ST段抬高心电图导联数增加而增高。如患者伴有下列任何一项，女性、高龄(70岁)、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关，即使CKMB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测危险越大。,七、ST段抬高或伴LBBB的AMI的住院治疗,持续心电、血压和血氧监测，保持静脉给药途径畅通卧床休息：血流动力学稳定且无并发症者，卧床休息13天镇痛：AMI时剧烈胸痛者，吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之吸氧：AMI初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧,硝酸甘油：只要无禁忌，静滴2448h，后改口服制剂。禁忌证:低血压(收缩压低于 90 mm Hg)严重心动过缓(100次min)下壁伴右室梗死时，易出现低血压，慎用硝酸甘油。阿司匹林：150300mg，3天后改为小剂量50150mg/d维持。氯吡格雷：副作用中性粒细胞及血小板减少，初始300mg，后75mg/d维持。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。阿托品：窦性心动过缓/心室停搏和AV阻滞。0.51mg静推，必要时每35min可重复使用，总量2.5 mg。阿托品非静脉注射和用量大小(180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg，镇痛、降压，降至15090 mmHg再行溶栓治疗。有条件应考虑直接PCI或stent(ACCAHA，b适应证)。虽ST段抬高，但时间24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者(ACCAHA，类适应证)。,溶栓禁忌证及注意事项,既往有出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤或妊娠；24周活动性内脏出血(月经除外)、活动性消化性溃疡、创伤史(包括头部外伤)；创伤性心肺复苏或较长时间(10 min)心肺复苏；可疑主动脉夹层；严重未控制高血压(180110 mmHg)或慢性严重高血压病史；目前使用治疗剂量抗凝药(INR=23)，已知有出血倾向；近期(30秒或引起血流动力学改变)多形性室性心动过速：非同步电除颤，起始200J，不成功,第2次给予200-300J，必要时可给予第三次电击，能量为360J。持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压(90mmHg)：同步电除颤治疗，起始能量为 100J，不成功，可提高除颤能量。,AMI后心律失常的治疗,室速/室颤,对持续单形室性心动过速不伴心绞痛、肺水肿或低血压(90mmHg)：可用下述一种药物治疗:乙胺碘呋酮：10分钟内静脉注射150mg，必要时10min重复1次，然后1.0mg/min静脉维持6小时，再给予维持0.5mg/min利多卡因：1-1.5mg/kg, iv，需要时每5-10分钟重复0.5-0.75mg/kg，达最大负荷剂量3mg/kg，然后静脉滴注2mg/min,1、急性心肌梗死中医治疗（急性期）,通腑化浊化毒和泻毒活血通闭祛瘀生肌,病机：气血瘀滞日久，蕴毒腐肉、气机骤闭为主。治疗：芳香温通、急开其痹，使通则不痛。药物：速效救心丸、冠心苏合丸、救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等。注意：本类药辛散耗气伤阴。,AMI急性期：大便秘结、口气臭秽