COPD——病例讨论PPT课件

.,1,病例讨论,慢性阻塞性肺部疾病,.,2,病例特点,患者，女，65岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加剧6天，于2014.6.21入住我院。缘于入院前5年“受凉”后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过3个月）。6天前因“受凉”后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑“慢性支气管炎急性发作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。有“高血压病”病史5年。有吸烟史50年，约20支/天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无特殊。,.,3,病例特点-入院查体,T37.0，P94次/分，R21次/分，BP105/63mmHg，SpO291%（吸氧下）。神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率94次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。,.,4,病例特点-辅助检查（门诊）,6.21血气分析：PH7.253，PaO2156.5mmHg，PaCO277.0mmHg，HCO334.3mmolL，BE4.8mmolL，SaO298.9%。6.21血常规：NEUT%91.1%，NEUT#8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。6.21DDi：1.28ug/ml；6.21生化八项：钠127.6mmolL，氯80.2mmolL。6.21头颅+肺部CT：1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；3.肺气肿；4.双肺散在陈旧性病灶。6.21复查头颅CT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。,.,5,病例特点-辅助检查（住院）,入院后完善相关检查。6.21血气分析：PH7.317，PaO299.2mmHg，PaCO259.6mmHg，HCO330.8mmolL，BE3.5mmolL，SaO296.8%。6.22血气分析：PH7.32，PaO287.3mmHg，PaCO267mmHg，HCO334.8mmolL，BE6.8mmolL，SaO295.3%。尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰培养、输血前普查、心电图等基本正常。,.,6,入院诊断,反复咳嗽、咳痰伴气促5年，每年冬春季节好发，每次持续累计超过3个月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧6天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿啰音，结合血象高。,血气分析结果,肺部及头颅CT结果,高血压病史,生化八项结果,.,7,治疗,一般处理：I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，记24小时尿量等。抗菌药物：（2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南）使用指针：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械通气治疗。初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用，病情较重者可用b-内酰胺类酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。,.,8,治疗,支气管扩张剂b2受体激动剂：特布他林0.5mgbid雾化吸入抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.5mgbid雾化吸入茶碱类药物：多索茶碱0.2bidiv-vp糖皮质激素：氢化泼尼松10mgbid雾化吸入呼吸兴奋剂：尼可刹米1.125bidiv-vp其他：化痰、制酸护胃、营养脑神经、纠正水电解质紊乱等治疗。,.,9,入院第3天,入院后第3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率104次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。,.,10,神志不清的原因,代谢性脑病：慢性支气管炎患者，此次发病有呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。患者有高血压病史。颅脑疾病：有高血压病史，门诊头颅CT提示脑肿胀，蛛网膜下腔出血待排。其他：,.,11,神志不清的处理,急查血气分析：PH7.302，PaO2101.0mmHg，PaCO280.1mmHg，HCO340mmolL，BE10.5mmolL，SaO296.6%。请神经内科、神经外科会诊，均考虑“肺性脑病”诊断可能。处理：调低氧流量，监测血气分析甲强龙80mgqd静脉滴注尼可刹米1.875bidiv-vp甘油果糖脱水减轻颅内压,.,12,监测血气分析,6.23血气分析：PH7.307，PaO259.0mmHg，PaCO273.1mmHg，HCO336.9mmolL，BE8.1mmolL，SaO285.9%。6.24血气分析：PH7.302，PaO299.1mmHg，PaCO276.4mmHg，HCO338.1mmolL，BE9.0mmolL，SaO296.5%。6.24血气分析：PH7.337，PaO297.5mmHg，PaCO256.6mmHg，HCO330.6mmolL，BE3.8mmolL，SaO296.9%。6.26血气分析：PH7.354，PaO274.4mmHg，PaCO260.5mmHg，HCO334mmolL，BE6.9mmolL，SaO293.5%。6.28血气分析：PH7.39，PaO274.8mmHg，PaCO249.5mmHg，HCO330.3mmolL，BE4.7mmolL，SaO294.4%。患者于07.01神志转清。,.,13,治疗药物调整,抗菌药：拉氧头孢+拜复乐头孢唑肟+克林霉素糖皮质激素：呼吸兴奋剂：尼可刹米1.875bid1.125bid,甲强龙80mgqd,甲强龙80mgqd甲强龙40mgqd(午后),甲强龙40mgqd氢泼40mgqd,氢泼40mgbid,氢泼40mgqd,美卓乐12mgqd,4天,3天,3天,3天,4天,3天,.,14,完善诊断,完善检查：07.08肺功能：FEV1/FVC54.93%,FEV1实/预44.8%以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功能中度减退，气道阻力高。完善诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢阻肺综合评估：D组风险高，症状多，呼吸困难等级2级，重度气流受限。患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于07.10出院。,.,15,mMRC症状评估,呼吸困难呼吸困难严重程度评价等级0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷,.,16,肺功能评估,气流受限严重程度的肺功能分级,注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值,.,17,慢阻肺综合评估的示意图,mMRC2级,风险