支气管镜在机械通气患者中的应用PPT课件

.,支气管镜在机械通气患者中的应用,福建省立医院呼吸内科谢宝松,.,支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用于呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。近年来，支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视。,.,支气管镜在机械通气患者中的应用,建立人工气道，包括更换气管导管；对气道机械性堵塞或肺不张的治疗；对下呼吸道感染诊治提供有力帮助；确定咯血患者的出血部位与局部止血；对烧伤或创伤患者检查及治疗。,.,支气管镜引导低（无）压气管导管经鼻气管插管,.,心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。气管插管成为当今建立人工气道首选方法。,.,.,近年来气管插管的三方面改进,一、气管导管的改进二、气管插管途径的选择三、气管插管方法的改进,.,一、气管导管的改进,采用硅胶材料，组织相容好，对声带、气管粘膜损伤小。2.采用低（无）压气囊导管，减少了对气管粘膜的压迫。,.,二、气管插管途径的选择,经口腔气管插管经鼻腔气管插管,.,三、气管插管方法的改进,1967年Murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后,1972年Taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不少报告。,.,（一）插管操作步骤,1.检查气管导管气囊无漏气；2.将气管导管套于支气管镜外，并沿着镜子与导管内壁间的腔隙倒入少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速将气管导管沿镜子导入气管。,.,（二）优点,1.插管快速、准确、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行难度大的气管插管。,.,（三）经验与体会,1.插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。2.若发现气囊漏气，应及时更换气管导管。3.若发现鼻腔出血应及时处理。,.,经支气管镜行BAL(BL)治疗管腔堵塞,.,近20年来，治疗性BAL及BL方法已成为一项创伤小、安全有效的介入手段。,.,一、经支气管镜治疗肺不张,.,(一)病因,COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。,.,(二)操作方法,1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入37生理盐水，每次20ml4.吸引（压力100-200mmHg）5.配以活检钳钳夹,.,(三)经验与体会,1.BAL或BL对因分泌物、血凝块阻塞大气道所致肺不张的治疗作用立竿见影。2.治疗前后常规治疗十分重要。3.对于机械通气的危重患者，应连接三通装置以保证通气。,.,肺不张治疗前后,BL前,BL后,.,三通装置,.,三通装置,.,三通装置,.,二、经支气管镜治疗重症哮喘,Ramirez、Obenour、Helm等众多学者应用BAL法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状明显改善。Millman等报道200例重症哮喘常规治疗不佳，采用BAL治疗，病情缓解。,.,（一）治疗机制,肺不张感染加重,哮喘持续发作,粘液腺分泌,张口呼吸大量出汗,失水,痰液干涸阻塞气道,药物治疗难以控制,.,(二)适应证,1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。3.胸片示肺部感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。,.,(三)操作方法,1.生命体征的监护。2.静滴氨茶碱、甲强龙。3.机械通气（100氧浓度）。4.吸尽气道分泌物，37生理盐水灌洗，每次25ml50ml，总量200ml300ml，左右两肺可分次进行。,.,(四)注意事项,1.病人及家属签字。2.操作快速、准确。3.记录灌洗及回吸收量。4.严格无菌操作。5.加强常规治疗。,.,支气管镜在下呼吸道感染诊治中的作用,.,1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一。2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。,（一）治疗机制,.,(二)纤支镜吸痰的必要性,1.吸痰更到位气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多聚集在外周。声门下气囊上滞留的分泌物。2.减少VAP发生3.留取合格的标本进行病原学诊断。,.,VAP可否干预？,*最近一项临床研究表明，对机械通气患者采取干预措施后，VAP及细菌逆行感染的发生率明显减少。主要干预措施：1.声门下吸引2.半卧位3.胃动力药使用,*何礼贤等,.,干预组与对照组胃-肺菌株同源率比例,临床研究结果,.,可控式痰液收集器,.,.,（三）治疗中应注意的几个问题,1.操作方法（同前），严密监护。2.支气管镜导入部选用大操作孔道。3.尽量采用三通接头。4.治疗前混氧浓度100，潮气量增加30。5.操作应快速、准确，时间2分钟。,.,支气管镜在咯血患者中的应用,.,1.目的（1）明确出血部位及病因（2）吸出气道内积血（3）行局部有效止血,.,2操作方法,采用大操作孔支气管镜（OlympusBF1T40或BFXT30），必要时采用硬质气管镜。(1)经支气管镜注入止血药物4冷盐水灌洗：2050ml1：2000肾上腺素溶液：12ml1000Uml凝血酶溶液：510ml2纤维蛋白溶液：510ml立止血：1Ku,.,（2）经支气管镜球囊填塞止血Fogarty气囊导管(4Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧灼止血。,.,.,3评价,支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为80100。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。,.,支气管镜在呼吸道烧伤中的应用,.,呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素。呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一。,.,一、支气管镜导向经鼻气管插管,.,(一)病理基础,早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞,危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变34天解除，插管57天拔除。,.,(二)适应症,有呼吸道烧伤依据声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀,.,(三)人工气道的选择,由于气管切开易导