支气管哮喘内涵整理11PPT课件

03.06.2020,.,1,支气管哮喘BronchialAsthma,03.06.2020,.,2,【慨述】,定义：是由多种炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础、气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病。主要临床表现：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等，可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。反复发作气道不可逆缩窄和气道重塑COPD,03.06.2020,.,3,定义的内涵1.与变态反应有关的疾病其实质为气道的慢性炎症2.气道高反应性3.发作时气道阻塞（可逆性）4.长期反复发作可导致气道重建(塑):不可逆性阻塞,肺气肿,03.06.2020,.,4,【流行病学】,全球患哮喘者约1.6亿，在西欧发达国家较高。我国患病率约14%。儿童、青少年成人城市农村发达国家发展中国家。男：女无差异40%有家族史。,03.06.2020,.,5,【病因和发病机制】,一、病因不十分清楚，多认为是与多基因遗传有关的疾病。除遗传因素外环境因素也起重要作用。1.遗传基因与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确，目前认为存在与（1）气道高反应性；（2）IgE调节和特异性相关的基因，它们在哮喘发病中起重要作用。,03.06.2020,.,6,遗传因素表现为：（1）哮喘患者亲属患病率高于一般群体；（2）患者病情越重，亲属患病率也越高；（3）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性环境因素主要包括：（1）某些激发因素吸入；（2）感染；（3）食物；（4）药物；（5）其他,病因和发病机制,03.06.2020,.,7,二、发病机制,病因和发病机制,二次,03.06.2020,.,8,病因和发病机制,03.06.2020,.,9,总之，哮喘发病机制十分复杂，目前认为与：变态反应、气道炎症、气道高反应及神经因素等相互作用有关。1.变态反应（、型）根据变应原吸入哮喘发生和持续时间不同,，将哮喘分为以下三型：速发型哮喘反应（IAR）：以变态反应为主。迟发型哮喘反应（LAR）：主要是气道慢性炎症的结果。双相型哮喘反应（DAR）：,病因和发病机制,03.06.2020,.,10,2.气道炎症a.炎性C相互作用产生b.50多种炎症介质；（组胺、LT、PAF等）c.25种以上细胞因子a、b、c三者相互作用，构成复杂网络，参与哮喘炎症反应。同时上皮下成纤维C和平滑肌C增生气道重塑粘附分子作用，促进气道炎症。,病因和发病机制,03.06.2020,.,11,3.气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。特异性体质气道（与遗传因素有关）变应原或其他刺激炎症反应（引起AHR的重要原因。其次为神经调节异常）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）,病因和发病机制,03.06.2020,.,12,4.神经机制神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。哮喘发作与：（1）-肾上腺素受体功能低下（2）迷走N张力亢进（3）-肾上腺素N反应性(4)非肾上腺素能非胆硷能神经细胞，释放舒、缩气管N介质失衡有关。,病因和发病机制,03.06.2020,.,13,03.06.2020,.,14,【病理】,早期：病理改变具可逆性，随病情发展，病理变化逐渐明显。支气管、细支气管：腔内：粘稠痰液粘液栓肺不张管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚管腔狭窄支纤镜下表现（见图）：上皮细胞下纤维化反复发作气道重构平滑肌层肥厚等,03.06.2020,.,15,炎症,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,03.06.2020,.,16,03.06.2020,.,17,03.06.2020,.,18,【临床表现】,一、症状典型哮喘：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。运动性哮喘：咳嗽变异性哮喘：二、体检哮喘发作时：双肺满布哮鸣音严重者：哮鸣音反而消失，伴H或，发绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭。,03.06.2020,.,19,【实验室和其他检查】,一、血液检查哮喘发作时：嗜酸性粒C，合并感染时：WBC、NC均。二、痰液检查涂片可见：较多嗜酸性粒C、粘液栓合并感染：可查到病原菌。,03.06.2020,.,20,三、呼吸功能检查（1）通气功能检查发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。（FEV1、PEF）此外还有肺活量、残气量、残总%。有效的支扩药可使以上值好转缓解期：可逐渐恢复。,实验室和其他检查,03.06.2020,.,21,（2）支气管激发试验（BPT）用以测定气道的反应性。试验者条件：FEV170%阳性：FEV1下降20%（3）支气管舒张试验（BDT）用以测定气道气流受限的可逆性。阳性：FEV1较前增加15%，绝对值増加200ml(4)PEF及其变异率测定PEF可反应气道通气功能的变化。阳性：昼夜PEF变异率20%,03.06.2020,.,22,四、动脉血气分析轻症哮喘：PaO2正常或，PaCO2（此时PH）重症哮喘：PaO2，PaCO2，出现呼酸、代酸五、胸部X线急性发作：双肺充气状态，肺野透亮度并发感染肺纹理增多及炎性浸润影并发症：肺不张、气胸、纵隔气肿缓解期：多无明显异常,03.06.2020,.,23,六、特异性变应原的检查1、体外检测过敏性哮喘时，血清IgE明显增高，可正常的26倍。2、在体试验（1）皮肤变应原测试：（2）吸入变应原测试：已少用。,实验室和其他检查,03.06.2020,.,24,【诊断】,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。发作时，双肺散在呼气性哮鸣音，呼气延长。可自行缓解或用支气管扩张药缓解。排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。症状不典型者，至少有以下中的一项阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率20%,03.06.2020,.,25,【支气管哮喘的分期】,急性发作期：症状突然发生或加剧，呼气流量下降。慢性持续期：在相当长的时间内有不同程度和频度的症状出现。缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急发前的水平，维持四周以上。,03.06.2020,.,26,【支气管哮喘病情的总评价】,分为两部分.1.急性发作期严重程度的评价分为轻、中、重度及危重度。2.非急性发作期的总评价根据就诊前的症状，用药情况和肺功能进行评价。将其分为：间歇、轻、中、重度持续。(P6869),03.06.2020,.,27,哮喘急性发作分度的诊断标准（1）,03.06.2020,.,28,哮喘急性发作分度的诊断标准（2）,03.06.2020,.,29,哮喘急性发作分度的诊断标准（3）,03.06.2020,.,30,非急性发作期评价（总体评价）,间歇（一级）持续轻度（二级）持续中度（三级）持续重度（四级）,03.06.2020,.,31,间歇哮喘（一级）,间歇出现症状，60%，30%,03.06.2020,.,34,持续重度（四级）,症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV130%,03.06.2020,.,35,【鉴别诊断】,一、心源性哮喘（1）病史；（2）症状；（3）体征；（4）X线；（5）强心、利尿有效二、喘息型慢支炎：实际上为慢支炎合并哮喘（1）发病年龄较大；（2）慢性咳、痰史；（3）喘息长年存在；（4）双肺湿罗音三、支气管肺Ca临床表现：胸片、CT、支纤镜等可确诊。,03.06.2020,.,36,【并发症】,急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作：慢支炎、COPD、支扩、慢性肺源性心脏病等。,03.06.2020,.,37,【治疗】,一、脱离变应原：为治疗哮喘最有效的方法。二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮喘复发（一）缓解哮喘发作A、支气管扩张药B、糖皮质激素静脉注射A-1、2肾上腺受体激动剂：为控制哮喘急性发作首选药,03.06.2020,.,38,作用机理：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷（CAMP），游离Ca支气管平滑肌松驰。短效：持续时间46h长效：福莫特罗、沙美特罗等，作用时间达1012h，具有一定抗炎作用。控释型：反复发作及夜间哮喘。剂型：吸入剂：510分钟起效，短效、长效口服：1530分钟起效静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：副作用：心悸、肌肉震颤注：长期使用2受体功能下调；气道反应性,治疗,03.06.2020,.,39,A-2茶硷类作用机理：1.抑制磷酸二酯酶平滑肌C内的cAMP，同时具有拮抗腺苷受体作用；2.刺激肾上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩3.增强气道纤毛清除作用和抗炎作用剂型：口服,iv：每日1mg/d，出现激素副作用）少数口腔念珠菌感染等；与2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量,03.06.2020,.,44,口服：泼尼松、泼尼松龙。用于气雾剂无效或需短期加强者用法：大剂量、短疗程，3060mg/div：用于重症哮喘（也作为控制急发药）琥珀酸氢可100400mg/d（46h）地米：1030mg/d甲强龙：80160mg/d（24h）症状缓解减量口服或气雾剂,治疗,03.06.2020,.,45,2、色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药作用机理：1.部分抑制IgE介导的肥大细胞及选择性抑制其他炎症C释放介质；2.预防变应原引起的速发、迟发型反应，以及运动、过度通气诱发的气道痉挛。用法：雾化吸入或干粉吸入Tid或Qid副作用：较少。孕妇慎用,治疗,03.06.2020,.,46,3、白三烯调节剂通过调节LT的生物学活性而发挥抗炎作用5-脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯受体拮抗剂常用药：扎鲁司特：20mgBid孟鲁司特：10mgQid4、其他药物（1）酮替酚（2）新一代H1受体拮抗剂：阿司咪唑、曲尼斯特等,哮喘的药物治疗,速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多罗米钠全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,GINA2002,03.06.2020,.,48,三、急性发作期的治疗一般根据病情分度进行综合性治疗。目的：1.尽快缓解气道阻塞；2.纠正缺O2，恢复肺功能；3.预防恶化或复发；4.防止并发症,治疗,03.06.2020,.,49,治疗,03.06.2020,.,50,治疗,03.06.2020,.,51,3.重度、危重度哮喘：采取综合性治疗措施，力争尽快控制哮喘，降低死亡率。（1）持续雾吸2剂或ivgtt沙丁胺醇或安茶硷；雾吸抗胆硷药；口服白三烯拮抗剂；激素ivgtt：首选甲强龙或琥珀酸氢可。（2）氧疗无效尽早进行人功通气。（3）纠正酸硷失衡及补液早期：呼硷晚期：呼酸、代酸。缺O2、失水等代酸。低K+、Na+、Cl代硷主要纠正病因，必要时补酸或补硷。（4）处理并发症：感染、气胸等,治疗,03.06.2020,.,52,四、哮喘的长期治疗目的：防止哮喘再次急性发作。1.间歇至轻度持续根据个体差异选择下列其一：（1）吸入2剂（2）口服2剂（3）口服小剂量茶硷（4）必要时小剂量激素吸入，500ug/d运动性哮喘或将要同已知抗原接触：雾吸