血清C反应蛋白联合降钙素原诊断儿童感染性发热的临床意义

血清C反应蛋白联合降钙素原诊断儿童感染性发热的临床意义 摘要：目的：探讨血清C反应蛋白 （CRP） 联合降钙素原 （PCT） 检测儿童感染性发热病因。方法：选取132例发热患儿， 其中74例细菌感染性发热患儿， 58例病毒感染性发热患儿。测定患儿血清CRP、PCT、白细胞 （WBC） 计数和中性粒细胞比例 （N%） .结果：细菌感染性发热患儿CRP、PCT、WBC水平明显高于病毒感染性发热患儿， 差异有统计学意义 （P0.05） .CRP、PCT、WBC诊断细菌感染性发热受试者工作特征曲线下面积 （ROC-AUC） 分别为0.864、0.810、0.654.CRP对儿童细菌与病毒感染性发热的辨别力最佳。CRP （11 mg/L） 诊断细菌感染性发热的灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%.PCT （0.37 ng/m L） 诊断细菌感染性发热的灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%.平行诊断试验灵敏度为96.0%, 特异度为61.9%.系列诊断试验灵敏度为60.8%, 特异度为96.8%.结论：血清CRP和PCT能辅助鉴别儿童感染性发热；二者联合检测可显着提高细菌感染引起发热的诊断的灵敏度 （平行诊断试验） 和特异度 （系列诊断试验） . 关键词：C反应蛋白； 降钙素原； 儿童； 感染性发热； 发热是儿科最常见的症状。发热的诊断思路为首先正确区分是感染还是非感染引起的发热， 明确感染性发热后要尽可能明确感染的病原体， 以指导临床正确地诊疗。但临床工作中病原体诊断的金标准往往难以确诊， 常常需要一些炎性指标进行感染病原体的辅助诊断。传统的血白细胞计数 （WBC） 、中性粒细胞比例 （N%） 及C反应蛋白 （c-reactive protein, CRP） 在鉴别病毒或细菌感染所致的发热中发挥一定的作用。降钙素原 （procalcitonin, PCT） 是指导重症细菌感染诊疗的可靠指标， 但应用于临床有明显的局限性， 如灵敏度或特异度不够理想， 达不到90.0%;在局部感染中， 甚至在系统感染的早期阶段会出现假阴性；在非感染状态下会出现假阳性， 如严重创伤、婴儿出生2 d等。CRP及PCT应用均有其局限性， 故本研究行二者联合检测鉴别儿童感染性发热的病毒或细菌病原体， 以指导临床正确地治疗。 1.1 一般资料 选取我院儿科住院治疗的仅以“发热”为主诉的患儿132例， 热程12 h6 d.共纳入细菌感染性发热患儿74例， 病毒感染性发热患儿58例。其中男74例， 女58例， 年龄2个月10岁。入院24 h内完善辅助检查， 所有患儿均行三大常规、CRP、PCT、肝肾功能、生化检查， 并选择性行咽拭子培养、尿培养、血培养及病毒学检测等。 1.2 检测方法 采用双抗体夹心法 （罗氏公司生产的Elecsys xx/E170/e601/e411全自动电化学发光免疫自动分析仪） 检测血清PCT水平。检测范围：0.02100.00 ng/m L. 1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件。正态分布的计量资料以s表示， 非正态分布的计量资料以M （P25, P75） 表示。两组资料均呈正态分布且其方差齐性， 行t检验；两组资料均呈正态分布但其方差不齐性或两组资料均不呈正态分布， 则组间比较采用非参数检验。计数资料以频数或百分比表示， 采用检验。P0.05） .见表1. 2.2 两组患儿的CRP、PCT、WBC、N水平比较 细菌感染性发热患儿CRP、PCT、WBC水平明显高于病毒感染性发热患儿， 差异有统计学意义 （P0.05） .见表2. 2.3 CRP、PCT、WBC鉴别诊断细菌或病毒感染的受试者工作特征曲线 （ROC） 结果见表3.CRP （界值43 mg/L） 和PCT （界值0.37 ng/m L） 诊断细菌感染性发热的诊断试验ROC曲线下面积 （ROC-AUC） 均在0.70.9之间， 分别为0.864、0.810, CRP、PCT两者诊断试验的ROC-AUC比较差异有统计学意义 （U=22.45, P15.8210/L） 诊断细菌感染性发热的诊断试验ROC-AUC为0.654 （P11 mg/L） 诊断细菌感染性发热时， 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%.CRP （界值11 mg/L） 联合PCT （界值0.37 ng/m L） 诊断儿童细菌感染性发热， 平行诊断试验灵敏度为96.0%, 特异度为61.9%, 灵敏度得到明显提高；系列诊断试验灵敏度为60.8%, 特异度为96.8%, 特异度得到明显提高。 发热是儿科的最常见症状， 儿童发热大多由于感染引起， 在感染性发热中的病因中病毒、细菌病原体占绝大多数。传统的血白细胞计数 （WBC） 、中性粒细胞比例 （N%） 及C反应蛋白 （CRP） 在鉴别细菌或病毒感染所致的发热中发挥一定的作用。近年来临床上应用广泛的降钙素原 （PCT） 呈现出较血WBC、中性粒细胞比例及CRP更大的优势， 在诊断细菌感染性发热中发挥重要作用。 PCT是降钙素的前体， 主要在甲状腺滤泡旁细胞内合成， 不具有激素活性。在健康人体内， PCT的浓度一般0.52.0 ng/m L） 对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克有很高的阳性预测值1.在非感染性发热或疾病时， PCT水平也可明显升高， 如手术、创伤、烧伤和吸入性创伤2以及心源性休克3、多器官功能障碍4、急性胰腺炎5、自身免疫疾病6、严重肾或肝功能障碍7.因此， 临床上利用PCT辅助诊断细菌或病毒所致的感染性发热时， 要注意有无非感染因素的影响。 CRP是一种经典的急性时相蛋白， 是临床上最常用的急性时相反应指标， 由肝细胞合成， 具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用。正常情况下CRP含量极微， 而急性炎症、慢性炎症反应、梗死、急性创伤或手术等均可能引起CRP升高， 因此， CRP在临床感染性疾病如细菌和病毒感染的鉴别诊断中发挥重要作用。近年来作为类风湿性关节炎8、自身免疫性疾病9及肿瘤10等疾病的活动性指标， 广泛应用于心血管疾病的诊断和预后判断11.因此， 临床上利用CRP辅助诊断细菌或病毒所致的感染性发热时， 要注意有无非感染因素的影响。 本研究结果显示， 细菌感染组与病毒感染组PCT比较差异有统计学意义， 细菌感染组PCT水平显着高于病毒感染组， 与研究12-13结果一致。PCT诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.810, 在0.70.9之间， 故有一定准确性。PCT （界值0.37 ng/m L） 诊断细菌感染性发热的诊断试验灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%, 约登指数为60.0%.其灵敏度较低， 特异度稍高， 说明在诊断明确为感染性发热疾病中， PCT对细菌感染的误诊率稍低， 漏诊率稍高。但当约登指数最大时 （60.0%） , 灵敏度和特异度均43 mg/L） 诊断细菌感染性发热的灵敏度为62.2%, 特异度为100%, 约登指数为62.2%.其灵敏度亦较低， 但特异度非常高。说明在诊断明确为感染性发热疾病中， CRP对细菌感染的误诊率非常低， 但漏诊率亦稍高。选取CRP （界值为11 mg/L） 诊断细菌感染性发热， 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%;但灵敏度和特异度均90%, 故临床单纯应用CRP诊断细菌感染性发热时价值也有限， 需联合其他指标提高病因诊断准确性。 比较CRP、PCT两者诊断试验的ROC-AUC, 差异有统计学意义 （u=8.85, P11 mg/L） 诊断细菌感染性发热， 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%.选取PCT （界值0.37 ng/m L） 诊断细菌感染性发热， 灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%, 约登指数为60.0%.系列诊断试验表明， 当CRP11 mg/L且PCT0.37 ng/m L时， 诊断细菌感染性发热的特异度为96.8%, 较单独检测PCT或CRP时均明显升高；即当患儿CRP11 mg/L且PCT0.37 ng/m L时， 细菌感染可基本确诊。平行诊断试验表明， 当CRP11 mg/L或PCT0.37 ng/m L时， 诊断细菌感染的灵敏度为96.0%, 较单独检测CRP或PCT均明显增高， 即当患儿CRP11 mg/L且PCT90%） , 降低漏判或误判细菌感染的可能性。 本研究结果显示， 细菌感染组WBC水平高于病毒感染组， 与研究12-13结果一致。WBC （15.8210/L） 诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.654, 未在0.70.9之间， 故准确性较差；界值为15.8210/L时， 灵敏度为48.6%, 特异度为86.2%, 约登指数为34.8%, 因此WBC难以有效诊断细菌感染性发热， 与研究14结果一致， 考虑WBC受饮食、情绪波动、剧烈运动、寒冷刺激和不同的采血部位及采血技术水平等多种因素影响有关。两组患儿中性粒细胞比例比较差异无统计学意义， 故中性粒细胞比例难以诊断细菌感染性发热， 与研究13结果不一致。考虑与患儿年龄偏小有关， 因为生后46 d时中性粒细胞比例与淋巴细胞比例约相等， 之后淋巴细胞比例高于中性粒细胞比例， 至46岁时二者比例又相等。故即使较小患儿细菌感染性发热时， 中性粒细胞比例有升高， 但与病毒感染性发热时中性粒细胞比例正常或略有下降比较， 差异无统计学意义。 儿童细菌感染性发热的CRP、PCT水平均明显高于病毒感染性发热， 且CRP诊断细菌感染性发热略优于PCT.二者联合检测可显着提高儿童感染性发热病因诊断的准确性， 从而指导临床正确治疗， 避免过度应用抗生素， 减缓细菌耐药的产生及减少抗生素相关疾病的发生。 _ 1钱素云， 刘娟。脓毒症/严重脓毒症/脓毒性休克患儿血清白蛋白水平与预后关系的研究J.中华儿科杂志， xx, 50 （3） :184-187. 2沈芸乐， 封启明。血清降钙素原在各种创伤诊断及治疗中的临床价值J.中华急诊医学杂志， xx, 23 （5） :580-582. 3孙志军， 李虹伟。降钙素原在急性冠脉综合征和心源性休克中的预测价值研究进展J.中国全科医学， xx, 16 （7） :598-600. 4骆俊， 夏志洁。降钙素原与感染、休克、多器官功能障碍综合征的关系探讨附病例J.中国感染与化疗杂志， xx, 14 （2） :164-167. 5陈伟， 刘文恩， 谷秀梅， 等。降钙素原在急性胰腺炎临床应用中的研究J.中华医院感染学杂志， xx, 23 （17） :4324-4326. 6