重症患者的营养支持PPT课件

.,重症患者的营养支持,河北医科大学第四医院ICU,.,正常人体能量需求,.,成人能量供给,代谢支持：30-35kcal/kg/d营养支持：20-25kcal/kg/d双能源供能：葡萄糖、脂肪（推荐脂肪乳供能占30-50%）例：60kg体重，营养支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）4.2kj（千焦耳）,.,能量需求,美国FDA推荐:成人2000kcal/d需求(kcal/kg/d):静息状态-2025轻微活动-2530日常活动-3040重体力活动-4050严重烧伤-5055,.,营养制剂的组成,1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白质（氨基酸）3电解质4维生素（水溶性、脂溶性）5微量元素,.,葡萄糖,是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。,.,肝糖元,肌糖元,血糖过低，会有什么症状？过高呢？,葡萄糖在人和动物体内的主要变化,.,脂肪乳剂,脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（LCT）,中链（MCT）LCT:除供能外，另一重要作用是提供人体必需脂肪酸MCT:代谢快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。-3:脂肪乳禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用,.,脂肪在人和动物体内的主要变化,.,蛋白质,蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:热=1g:120-150kcal代谢支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）氮:热=1g:100kcal,.,临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算：1克氮（N）=6.25克蛋白质1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质,换算比例,.,氨基酸在人体内的主要变化,.,三大营养物质代谢的关系,脂类,蛋白质,糖类,.,专有名词,非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。即蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来源。氮源（N）：以L-型结晶氮基酸为主的营养型治疗型复方氨基酸溶液供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。,常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。,.,水、电解质,基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。电解质日需要,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,2000-2500ml,3040ml/kg,or,.,微量元素,生物体内占体重的0.01%以下元素称之。与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。,常量元素(macroelements)：体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种,微量元素(microelements)：体内含量占体重0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essentialmicroelements)。,矿物质（mineral）,.,维生素,调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等脂溶性维生素如VitA、D、E、K等11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂,.,营养不良的原因,营养摄入,营养需求,.,！,营养不良的结果,并发症,营养摄入,营养消耗,营养需求,营养不良,并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长,疾病,医疗费用增高,.,营养不当的后果,营养不良Malnutrition过度喂养UnderfeedingOverfeeding肌肉(瘦体)组织减少VO2增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低血糖升高伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗,.,危重病人的代谢特点,1自噬现象营养不良2代谢紊乱器官功能障碍,应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变,.,自噬现象,创伤、感染(细菌，内毒素),细胞因子产生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF),交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放),促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素胰高血糖素等),高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）,糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高,谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解,强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism,营养不良,.,代谢紊乱,全身：炎性反应状态SIRSCARS体温升高-组织耗氧增加心率快，呼吸频数-组织能耗增加WBC黏附-毛细血管渗漏交换障碍器官：低灌注,或灌注不均缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积,氧合障碍物质交换障碍内环境失衡,.,危重患者营养支持目的,维持氮平衡保持肌肉体(leanbodymass),促进伤口愈合减轻分解代谢反应导致的损伤增加免疫功能维持组织器官结构与功能改善胃肠道的结构与功能改善临床预后,处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用,.,危重患者营养支持策略,营养支持是“double-edgedsword”应用的策略是最大限度的增加“好处”，尽可能减少副作用,营养支持以既能提供机体必要的营养物，又不增加机体器官负荷为宜,.,危重患者营养支持时机,尽早开始营养？,水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定,营养支持,.,患者营养物质的供给,低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）急性营养不良病人，1.251.5倍REE,.,危重病人的能量补充原则,允许性低热卡(20-25kcal/kg.d),目的：避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,.,营养支持的途径,肠外营养（parenteralnutrition,PN）肠内营养（enteralnutrition,EN）肠外+肠内(PN+EN)（肠内应用不足）,.,营养支持途径,肠道内营养1简便2安全3经济4高效5多种不同制剂6符合生理功能7可能保护肠粘膜，防止细菌移位,肠道外营养1可调节补液丢失、电解质紊乱2避免了可能出现的胃肠道营养的不适应3快速达到所需的蛋白质热量补充比例4相对方便5病人易接受6减少误入气管的可能,.,营养支持途径的选择,.,营养途径选择,肠内营养（EN）,短期(30天),鼻肠管,内窥镜可能,需要剖腹手术or内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足or不可能,肠外营养（PN）,PEG经皮内窥镜胃造口术,NCJ空肠细针穿刺造口术,.,1920s静脉输液,1960s糖脂双能源,进食,1980s代谢支持,1970s静脉高营养,1990s肠内营养回归,2000s肠内营养大发展,发展的足迹,肠外营养狂热期,肠外营养疑惑期,肠内营养回归期,.,肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可,肠外和肠内营养在ICU的应用,.,肠外营养（parenteralnutritionPN）,是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,.,肠外营养,TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)，所谓的“静脉高营养”一词已不用。过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。,.,肠外营养的历史,1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore倡导了“IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期并发症1990s肠外营养进入合理使用,.,肠外营养适应症,短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病等,.,肠外营养禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。,.,肠外营养的途径,.,肠外营养的途径,一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小,.,肠外营养的途径,二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动容易移位,.,肠外营养的途径,三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,.,TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）,完全胃肠外营养、全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的“全部”营养成分,全胃肠外的供给方式：包括静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。,.,TPN的适应症,1病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠（7O%）切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。,.,3中度重度急性胰腺炎。4胃肠功能障碍引起的营养不良。5重度分解代谢的病人不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病；,.,建议应用TPN的情况,1大手术7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2中度应激.7-10天内不能进食。如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。3肠外瘘.4肠道炎性疾病。,.,5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。6需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前7l0天给予TPN。7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。,.,“全合一”输注的优点,1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性,.,三升袋中热量组成,20-40,20-25,45-50,糖类提供的热量不少于40%,.,肠外营养支持对胃肠粘膜的影响,肠外营养支持,肠蠕动减弱,肠粘膜细胞群,肠粘膜分泌型IgA,胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍,肠粘膜的高度蛋白质DNA,.,TPN常见的并发症,再喂养综合征：低磷、低钾、低镁、水钠潴留高糖血症和低糖血症代谢性酸中毒高甘油三酯血症二氧化碳产生过多免疫系统功能抑制,淤胆及肝胆功能异常代谢性骨病导管性脓毒症过度喂养并发症肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）,.,脂肪超载综合症：表现为：发热、呼吸急促、心率增快、血压升高或降低、脏器功能紊乱以致昏迷。其原因为高血脂病人本身伴脂肪廓清受损，肾功能障碍或感染，应对方法：每日每公斤体重摄入12g脂肪，直至完全停药。对肝功能异常病人建议用肝安注射液，减少脂肪乳用量，不宜超过1g.kg+.d+。,.,肠内营养,1910:Einhorn-胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,.,80S肠功能再认识,80S以前，机体应激时，肠在休眠80S后，肠是应激反应的一个中心器官,化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌内分泌功能,.,肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract,.,肠内营养应用准则,“当肠道有功能时，就应当利用它”,“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”,.,肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简便”、“有效”、“合乎生理”的角度评价。在临床应用时，“价廉”与“有效”、“合乎生理”的观点易被人们所认同，“简便”却不易被所有医护人员轻易接受。初用时，因选的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响他的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。黎介寿,.,肠内营养的作用,营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少肠源性感染发生率费用较肠外营养低,.,肠内营养的优点,营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成,.,肠内营养的禁忌症,短肠综合症胃肠道的机械性梗阻持久的肠麻痹严重腹泻难治性呕吐,.,肠内营养的方法,口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）,.,肠内营养途径的选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,.,肠内营养途径的选择,经肠营养,肠道吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲6W,是,否,肠造口,鼻肠管,.,肠内途径选择,空肠细针穿刺造口术,鼻胃管,鼻空肠管,经皮胃镜造口,经皮胃镜肠造口,.,肠内营养管的选择,1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软易弯，可放置68周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置710天会发硬，故一般放置7天就要更换。3、硅胶管：内径细，容易堵塞。,.,肠内营养支持的注意事项,为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收,肠内营养无法满足身体营养需要时，可用肠外营养进行补充,.,肠内营养膳食配方,.,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌,.,肠内营养管理及评估,1、患者的体位：采取半卧位，最好达到3045度2、胃残液量监测，6小时抽吸一次如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,.,肠内营养的并发症,管道堵塞腹泻恶心，呕吐胃潴留代谢混乱急性中耳炎急性鼻窦炎腹胀,.,胃肠道并发症及处理,.,免疫营养支持,细胞的防御功能(cellulardefencefunction)局部或全身的炎症反应(localorsystemicresponse)；肠粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction),.,免疫营养,免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。,.,谷氨酰胺,谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提,改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性支持免疫功能改善肿瘤治疗效果,.,因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢病人的临床预后,降低外科风险减少手术后并发症促进疾病康复,缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值,.,生长激素,重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。,.,精氨酸,促进蛋白质合成。调节免疫