HIE诊断及治疗-maojianPPT课件

.,1,新生儿缺氧缺血性脑病诊断与治疗,.,2,围生期各种因素引起的缺氧和/或缺血而导致的胎儿和新生儿脑损伤以窒息儿多见。重度脑病常致各种神经系统后遗症如脑瘫、癫痫、智力低下、共济失调等。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿最常见的病因之一,新生儿窒息在基层相对比较高，HIE的诊断和治疗普遍关心的问题,.,3,由于产科技术的提高，产伤性颅内出血逐渐减少，而围产期窒息所致的HIE是足月儿脑损伤的最常见原因随着NICU的建立，高危儿、尤其是早产儿的病死率明显下降，但足月儿因窒息所造成的脑瘫并未减少。1岁以下的脑瘫由围产期窒息引起的占25%50%因此，防治窒息对减少围产期死亡及预防伤残具有重要意义,.,4,活产婴18002000万/年,窒息13.6%,发生伤残15.6%,30万残疾儿童,围产期窒息,脑瘫,25%50%,.,5,一、病因围产期窒息（asphyxia）,围产期发生的缺氧和（或）缺血即为围产期窒息缺氧：血供中氧含量减少；缺血：脑血流的灌注量减少缺氧缺血互为因果,.,6,Apgar评分在诊断中的作用,HIE是围生期窒息的直接后果，围生期窒息是HIE的必然条件要判断是否存在HIE，首先必须判断是否存在窒息国内新生儿窒息的诊断标准主要靠Apgar评分，即生后评分03分为重度窒息，47分为轻度窒息国际标准则为低Apgay评分(3分)持续5min或以上，同时伴脐动脉血pH5IU为增高）烯醇酶（NSE）：12-72小时25g,脑损害轻S-100蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时CSF或血中增加,.,37,1、3-12日CT扫描不能完全反映HIE的病理改变，需要1个月时复查；早产儿3-12日扫描不能明确脑损害的存在，需要纠正胎龄40周时评估2、不同胎龄的新生儿在脑CT中可存在与发育有关的低密度现象：不成熟脑含水量高早产儿脑髓质化不完全缺乏髓鞘形成这些低密度区是一个正常的发育过程而非脑水肿表现,CT扫描存在问题,.,38,五、治疗,HIE治疗的指导思想,缺氧缺血后神经细胞死亡形式以凋亡为主,严重缺氧缺血同时伴有坏死,坏死进展快,5天内即停止,抓紧生后3天治疗对防止坏死最为重要凋亡进展慢,持续时间长,是可逆的,阻断凋亡可减少神经后遗症,应用护脑药是有理论基础的HIE病理生理改变复杂,治疗应是综合性的神经细胞损伤后修复慢,治疗应是长期的,尤其对重度HIE,.,39,1、治疗原则及早治疗(生后8小时内,最多不超过24小时)综合治疗阶段性序贯治疗足够的疗程医务人员和家属要树立信心,.,40,2、出生后3天内的治疗,生后3天内的治疗:主要针对机体内环境的稳定和对症治疗主要内容:三项支持三项对症维持体温37C以下,绝对避免高温,以免病情突然恶化,.,41,三项支持疗法：维持正常血氧饱和度维持血压稳定维持血糖在正常高值三项对症处理：镇静止惊选Luminal脱水利尿降低颅内压选Lasix、甘露醇消除脑干症状纳络酮,.,42,维持血压多巴胺使用指针1心音低钝，心率3秒4脉弱，血压正常或下降用量：心肌损害：5g/kgmin，持续静脉滴注，休克：1015g/kgmin,.,43,维持血糖在正常偏高水平葡萄糖摄入量为1012g/kgd,输入速率5mg/kgmin,使血糖维持在正常范围的高值5.2mmol/L(90mg/dl)左右要求入院3天内应有血糖定时监测，及时调整输糖速率，避免低血糖的产生此外还需要监测血钠、钙、钾等,.,44,苯巴比妥钠为惊厥的首选药物静脉注射后1/26h达高峰，7天新生儿，半衰期120h,血浓度1030g/ml。与安定合用易抑制呼吸用法：负荷量1520mg/kg静脉注射或小壶给入，持续惊厥者在30分钟内可追加两次5mg/kg,总量可达30mg/kg。维持量5mg/kgd分两次静脉，一般使用5天,.,45,甘露醇使用缺氧存在血管渗透性增加时,甘露醇的注入可增加颅内水含量更使颅内压增高,因此剂量不宜过大。肾功损害者,用药适当延迟,量减少用法:0.5g/kg次，开始46一次,逐渐减量，根据病情使用35天左右,注意控制液体量,.,46,3、出生后410天的治疗,410天的治疗重点是促进神经细胞恢复能量代谢,修复或消除缺氧缺血性脑损伤要求:45天开始好转,1周末明显好转方法:应用护脑药,改善脑血流,清除氧自由基药物（促进神经细胞代谢药物（脑活素、脑蛋白、复方丹参注射液),高压氧,.,47,4、出生后10天后的治疗,1028天的治疗目的:重度HIE需继续治疗以防止发生后遗症,部分中度HIE需治疗至半个月方法:与上阶段同加强新生儿期干预,如肢体按摩,被动运动；注意营养,.,48,5、新生儿期后治疗,对象：重度HIE新生期治疗后神经症状未完全消失,影像检查仍有异常；第2、3月时不能直立抬头，手不灵活不会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征治疗方法:神经营养类药物,护脑药；高压氧治疗加强功能训练,早期干预每月治疗1015天,直至6个月,.,49,6、早期干预,功能训练,通过各种刺激,促进神经细胞功能恢复生后14天,病情稳定好转,便可开始功能训练新生儿主要做感觉刺激和环境变更的刺激13月:视觉听觉训练,肢体运动训练水疗,穴位按摩,运动体操46月：训练抬头,翻身,手指活动,给玩具玩训练与人交往,.,50,根据发病机理、探索改善脑损害的药物,7、治疗展望,兴奋性氨基酸拮抗剂自由基清除剂和拮抗剂钙道阻滞剂,.,51,亚低温降低脑代谢,保护受损神经细胞近期疗效肯定,国外认为远期疗效不明显,需继续研究要求生后6小时内开始应用,需特殊降温装置,推广应用受到限制,.,52,选择性头部降温,将冷水通过循环管包裹头部（10oC），降温达72（48-72h)小时，躯干以辐射保暖鼻咽温度降低到34.5oC(比直肠低1.2oC)直肠温度35.7-36.3oC,.,53,神经干细胞移植近年来神经干细胞（neuralstemcells,NSCS）移植治疗缺血缺氧性脑损伤的实验研究已见报道特别在成年动物神经干细胞移植的研究已有较长时间，并取得成绩,栾佐等，解放军海军总医院,.,54,可能导致预后不良的因素,重度窒息经抢救20min以上,才有自主呼吸重度HIE,深度昏迷,肢体呈松软状态,并有脑干症状(中枢性呼衰和眼球症状)频繁惊厥发作,药物不能控制生后34周复查CT,可见脑软化灶,脑萎缩,脑室扩大,基底节病变生后14天,NBNA评分30,六、预后,.,55,对新生儿窒息的诊断标准应重视Apgar评分，即1min3分，并延续至5min；和(或)出生时脐动脉血气pH700。相对来说，中国很多医生常仅凭