妊娠与甲状腺.ppt

妊娠与甲状腺疾病,甲状腺疾病实验室指标,TT4(血清总甲状腺激素)99.95%以上与蛋白结合,主要是TBG，因此受TBG影响TT3(血清总三碘甲状腺原氨酸)99.5%与蛋白结合，因此也受TBG影响FT4(血清游离甲状腺素)FT3(血清游离三碘甲状腺原氨酸)FT4和FT3是甲状腺激素的活性部分,不受TBG的影响,因此直接反应甲状腺功能TSH(促甲状腺激素),概述,妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能减退症产后甲状腺炎,联合检测FT3、FT4和TSH的临床意义,FT3FT4TSH拟诊升高升高降低原发甲亢升高升高升高垂体TSH瘤正常正常降低亚临床甲亢升高正常降低T3型甲亢降低降低升高原发甲减正常正常升高亚临床甲减,甲状腺相关抗体,TG(甲状腺球蛋白)TG升高见于1、甲状腺肿2、甲状腺组织炎症与损伤3、TSH、hCG或TRAB对甲状腺的刺激TGAB（甲状腺球蛋白抗体）对甲状腺无损伤作用，意义同TPOABTPOAB(甲状腺过氧化物酶抗体)可能对于甲状腺细胞有毒性作用,参于组织破坏过程,与甲状腺功能低下有关;临床意义:1、DOWNs综合征出现甲减的危险因素2、妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素3、流产及体外授精失败的危险因素TRAB(甲状腺受体抗体)又分TRAB(TSH受体抗体)、TSAB(TSH刺激抗体,它是Graves病的病因）、TSBAB（TSH刺激阻断抗体)因此自身免疫性甲状腺炎的病人,由于TSAB及TSBAB交替出现,甲功会出现甲亢与甲减交替变化的现象,妊娠期母体TH产生与代谢变化,在雌激素的作用下,甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加血清人绒毛膜促性腺激素(hcG)增加胎盘、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,TBG对妊娠期TH的影响,TBG在排卵后第20天开始升高,20-24周达到高峰,维持到产后数周TBG水平是非妊娠期的1.5-2倍血清TT3和TT4增加血清TT4的水平是非妊娠期的1.5-2倍,hCG对TH的影响,hCG因基亚单位与TSH相似,具有刺激甲状腺作用增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌,一般hCG每增高10000IU/L,TSH降低0.1mIU/L血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8-14周,妊娠10-12周是下降最低点妊娠早期FT4水平较非妊娠时升高10-15%,妊娠期甲状腺自身抗体变化,妊娠时因母体对胎儿的免疫耐受作用,甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降,妊娠20-30周下降至最低点,幅度可达50%分娩后,抗体滴度回升,产后6个月恢复到妊娠前水平,妊娠与甲状腺功能亢进症,病因,主要包括两种类型1、妊娠一过性甲状腺毒症(GTT),与hCG浓度相关2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关其中GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,GTT的临床特点,1、常在妊娠前三个月发生2、是一种hCG相关性甲亢，hCG增高的水平与病情的程度相关3、无自身甲状腺疾病史4、TRAB及TPOAB阴性5、甲状腺功能的改变多为暂时性的6、妊娠剧吐一过性的甲亢(THHG):伴有剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮体。,诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加或四肢近端肌肉消瘦或休息时心率100次/分确诊甲亢：TSH降低0.3mIU/L,T3或T4升高鉴别甲亢原因：GTT,一过性,不需治疗Graves病临床表现妊娠前5个月症状加重，后5个月症状减轻,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲亢危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2%,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗首选（PTU)手术治疗合适时机(4-6月）放射性131I治疗禁忌,治疗目标,1、尽小的ATD剂量2、尽快控制症状3、尽早甲功正常，FT4控制在正常值的上1/3范围4、TSH水平不能作为治疗妊娠甲亢的监测目标5、保证母亲与胎儿无并发症发生,ATD与其他药物的联用,1、不主张与优甲乐联用（会增加ATD用量)2、受体阻断剂不主张用（与自发性流产相关，另外还会引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、血压偏低）,ATD与哺乳,一天150mg的PTU及10mg的MMI对婴儿脑发育没有影响,但应监测婴儿甲功哺乳完毕后服ATD,间隔3-4小时再哺乳,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠前确诊为甲减妊娠期初诊为甲减分1、临床甲减（FT3FT4降低,TSH升高)2、亚临床甲减（FT3FT4正常,TSH升高)3、TSH正常,FT4低于正常妊娠范围的第5或第10个百分位点,妊娠甲减的治疗,L-T4是首选替代治疗的药物L-T4治疗的参考范围ATA指南建议:1-3月TSH在0.1-2.5mIU/L4-6月在0.2-3.0mIU/L7-9月在0.3-3.0mIU/L,什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？,ATA建议TSH参考值：T1(w1-w12)：0.1-2.5mIU/LT2(w13-w27)：0.2-3.0mIU/LT3(w27-w40)：0.3-3.0mIU/L影响正常人群TSH测定值的因素：地区的碘营养状态试剂建议各个地区和医院建立自己的孕妇TSH参考值,妊娠甲减的治疗,1、妊娠前确诊甲减，调整L-T4用量,TSH正常后再怀孕2、妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30-50%3、妊娠期间诊断甲减，即刻治疗4、依据妊娠期间特定的TSH正常范围,调整L-T4剂量,妊娠期临床甲减治疗药物与剂量,首选L-T4不推荐使用T3或干甲状腺制剂非妊娠临床甲减完全替代剂量：1.6-1.8ug/kgd妊娠临床甲减完全替代剂量：2.0-2.4ug/kgd起始剂量50-100ug/d，尽快增加剂量,亚临床甲减与低T4血症,1、对于TPOAB阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治疗2、对于TPOAB阴性的亚临床甲减妇女,指南既不反对,也不推荐L-T4的治疗3、单纯的低T4血症,不常规推荐L-T4的治疗,产后甲状腺炎(PPT),产后甲状腺炎,概述病因与病理临床表现实验室检查诊断与治疗预后与筛查,概述,PPT是自身免疫性甲状腺炎的一种类型PPT是指产后一年内发生一过性或永久性甲功异常PPT患病率为1.1-21.1%,碘充足地区为7%,PPT的病因,PPT是在分娩后免疫反跳机制影响下,潜在的AIT转变为临床显性形式TPOAB是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标40-60%的妇女在妊娠早期TPOAB阳性者发生PPTTPOAB阳性者发生PPT的危险性是TPOAB阴性妇女的20倍过量的碘的摄入是PPT的发生因素,PPT的临床过程,1、甲亢期：发生在产后1-6月，通常在3个月，维持1-2月，有甲亢症状，因甲状腺炎症破坏所致。2、甲减期：发生在产后3-8月，通常在6个月左右，4-6月，有甲减症状，由于甲状腺被破坏后甲状腺激素合成减少所致。3、恢复期：发生在产后6-12个月，此期激素水平及摄碘率恢复，约20%的病例可能持续甲减，少数病例外在PPT后3-10年发生甲减.,PPT的临床表现,根据PPT发生甲功异常的类型,可分为三个亚型临床PPT甲亢甲减双相型：PPT的典型过程,占42.9%甲亢单相型：占45.7%甲减单相型：占11.4%亚临床PPT甲减单相型:占34.8%甲亢单相型:占65.2%无甲亢甲减双相型,PPT的诊断,符合下述两项条件即可诊断为PPT1、产后一年内发生甲功异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型、甲减单相型2、TRAB阴性血清TPOAB阳性有助于诊断PPT,但不是必备指标;摄碘率受哺乳影响而不做此检查,PPT的治疗与