人工耳蜗植入手术并发症及处理原则

专题论坛/人工耳蜗 FEATURE 262 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 NEWS AND REVIEWS/September 2007, Vol. 22, No. 5 人工耳蜗植入是目前重度、极重度感音神经性聋患者获得 听力重建的唯一有效方法。减少手术并发症以及减少植入装置 故障一直是手术医师和研究人员努力的方向。随着人工耳蜗技 术的普及、手术经验的积累、手术方法的改进以及人工耳蜗装 置的更新，手术并发症的比例有所减少。但与植入装置及手术 有关的并发症仍然存在。本文将分析总结与人工耳蜗植入有关 的并发症及相应处理措施。 1 与手术有关的并发症 1.1 与头皮瓣相关的并发症。 1.1.1 皮瓣感染及坏死。皮瓣坏死是人工耳蜗手术常见的严重 并发症，随着手术技术的改进，发病率有所降低，Waltzman和 Cohen1报道该并发症发生率在0.5 %以下。由于皮瓣设计不合 理，植入体放置过于凸出，缝合切口时皮肤张力过大，严重感 染等原因，使皮瓣区血供差，导致皮瓣缺血坏死。由于婴幼儿 颅骨较薄，缺少皮下组织和肌肉，头皮皮瓣菲薄，抵抗力差， 因此该并发症在婴幼儿患者中发病率相对较高。 好的皮瓣设计和大小对减少和避免该并发症非常重要， 皮瓣必须有足够的血液供应和静脉回流，防止局部皮瓣坏死和 水肿。世界各地人工耳蜗中心设计的手术切口及头皮瓣各有不 同。常见的四种为“C”型、“S”型、倒“U”型和倒“J”型 切口。每种切口各有利弊，手术医师应根据患者具体情况及个 人手术经验酌情选择。“C”型切口符合自然皮肤纹理走形，能 减少瘢痕形成，一方面能减轻耳后瘢痕与耳背机摩擦给患者带 来的痛苦；另一方面切口愈合后不影响外观。但该切口对手术 医师的手术技巧要求较高，对于一些没有经验的外科医师所作 皮瓣太小且不够宽，切口延伸至耳廓下方，可能会阻断从耳廓 后动脉到皮瓣的血供2。有些采用“S”型切口。对于Nucleus 装置，“S”型两端距离不等，靠近头顶部“S”型一端的距离 很短，约1 mm2 cm；对于Clarion和Med-EL装置，“S”型 两端距离非常接近3。伤口缝合张力大以及血供差很容易导致皮 瓣的坏死，为此墨尔本人工耳蜗中心常采用倒“U”型皮瓣4。 人工耳蜗植入手术并发症及处理原则 李永新，韩德民 Waltzman和Cohen1认为采用耳后倒“J”型皮瓣，既能保证足 够的血液供应和静脉回流，同时切口小且愈合后不影响外观。 无论使用哪种切口及皮瓣技术，刺激/接受器距切口缘至少要达 到1.5 cm，以保证刺激/接受器的边缘与耳后麦克风或耳背式言 语处理器不至于相抵。 皮瓣感染及坏死一旦出现，应立即采取措施，做细菌培 养，局部及全身应用抗生素。处理原则包括：手术清创，清理 坏死组织，并采用转瓣技术缝合创面4。如果皮瓣下方形成脓 肿，植入体周围有肉芽组织包裹，应将植入装置取出，再感染 控制半年至1年后再次实施植入手术5。北京同仁医院人工耳蜗 中心诊治患者中有1例出现皮瓣感染，经反复换药不见好转，行 清创手术时发现刺激/接受器下方生长了一层新生物，将其彻底清 理、重新缝合伤口后很快痊愈；另有头皮瓣过薄，刺激/接受器穿 出头皮1例，采用转瓣技术缝合创面后痊愈。 1.1.2 皮瓣过厚。如果皮瓣过厚，影响听力，需要将皮瓣修薄， 以减少皮瓣过厚造成的对由体外装置传递到体内装置的信号造 成的干扰。 1.1.3 术后血肿。预防术后血肿最有效的办法是术中彻底止血。 术后须加压包扎，如术中可疑渗血，可应用负压引流技术，24 小时后拔除引流管。如果血肿形成，可先观察治疗，如无吸收 的迹象，可在无菌的前提下通过穿刺将积血排出。为减少皮瓣 并发症，术后还需要在围手术期使用抗生素。 1.1.4 其他与切口有关的并发症。包括缝线裂开、秃头症、瘢痕 增生和瘢痕疙瘩等，可应用外科常规方法处理。这类并发症通 常不会导致植入体移动。 1.2 中耳炎及脑膜炎4。 1.2.1 中耳炎。由于人工耳蜗植入时通常做了乳突切除或部分乳 突切除，故术后中耳炎的发病率很低。对于术前伴有中耳炎的 患者，术后的复发率与植入前比较亦明显降低6。对于分泌性中 耳炎置管患者，应注意预防出现中耳炎并发症，应在人工耳蜗 植入前或术中将置管拔除。术后出现急性中耳炎的处理原则同 普通急性中耳炎处理原则。由于术中已经做了乳突切除或部分 李永新 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730 辽宁人，副主任医师，副教授，主要从事耳科学临床与基础研究。 Email：entlyx 韩德民 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京市耳鼻咽喉科研究所，北京 100730 专题论坛/人工耳蜗 FEATURE 263中国医学文摘耳鼻咽喉科学 NEWS AND REVIEWS/September 2007, Vol. 22, No. 5 乳突切除，一旦出现中耳炎症，感染灶早期就会蔓延到皮瓣。 控制皮瓣感染同常规皮瓣感染原则。 1.2.2 脑膜炎。术后出现脑膜炎的几率很低，但后果非常严 重。其出现往往与术中出现井喷或脑脊液漏有关。术中用结缔 组织或肌肉组织封严耳蜗钻孔处，以及术后早期诊断和治疗脑 脊液漏是预防脑膜炎出现的关键措施。对于内耳畸形，术中出 现脑脊液井喷患者，术后可采取经腰穿释放脑脊液预防脑膜炎 发生。同时，术后应用抗生素也非常关键。术后有内耳症状出 现也应引起手术医师的注意，这往往暗示可能有潜在的脑脊液 漏。如果可疑脑脊液漏，需要再次手术封闭蜗窗钻孔或腰穿引 流脑脊液35天。我院人工耳蜗中心出现1例人工耳蜗植入术后 脑膜炎反复发作，最终将人工耳蜗取出。 1.3 面神经麻痹。在经验丰富的人工耳蜗中心，围手术期出现 面神经麻痹比较少见。Cochlear公司对9221例人工耳蜗植入患 者统计后发现38例（成人22例，儿童16例）患者术后出现面神 经麻痹；AB公司对783例人工耳蜗植入患者统计后发现3例（儿 童）术后出现面神经麻痹。随着人工耳蜗植入手术技术日趋成 熟，面神经损伤的发病率有降低的趋势。1988年Cohen等7报道 发病率为1.74 %，1995 年Hoffman和Cohen8报道为0.73 %， 2003年Fayad等9报道为0.71 %。 先天性内耳畸形患者多伴 有面神经走行异常，术中很容易损伤面神经。术前完善影像学 评估，了解面神经的位置及走行，帮助术者注意避免损伤面神 经。同时术中尽可能应用面神经监测，从而降低面神经损伤的 发生率。对于术中面神经暴露者应及时行面神经减压，地塞米 松冲洗，术后及时应用激素治疗。我院曾遇到1例术中面神经走 形异常，面神经暴露，及时处理后术后未见面瘫。 面神经损伤的另一个常见原因是开放面隐窝时，钻头在面 神经上方产热，造成面神经热灼伤。研究人员强调开放面神经 隐窝时使用金刚钻，同时要保持连续冲水降低钻头温度；在面 隐窝部位的面神经表面保留一层薄的骨板；并使钻头与面神经 垂直段保持一定角度，避开面隐窝的底面10。遇到在面神经隐 窝处面神经暴露的病例，由于砧骨窝下方有相对较大的空间使 电极远离面神经，因此电极经过面隐窝时应靠近砧骨窝下方， 同时电极应做适当固定，防止电极移动至面神经5。对于面神经 隐窝发育狭窄的病例，必要时可牺牲鼓索神经11。迟发面肌力 弱可以保守治疗，经过功能锻炼，通常可完全恢复。术后即刻 面瘫表明面神经受到了损伤，需及时行面神经减压或修复术， 后者多采取耳大神经做移植物。对已发生面神经麻痹的患者， 应用激素治疗通常有效。 1.4 耳鸣和眩晕。人工耳蜗植入后出现耳鸣和眩晕的症状非常 多见。成人比儿童出现的几率更大，Cochlear和Clarion公司的 报道证实了这点。也许儿童不会恰当地表达这方面的症状，当 然也缺乏评估幼儿眩晕和耳鸣的方法。早期迟发性眩晕可能与 迷路炎有关，需要进一步观察以除外感染性并发症。前庭康复 有助于治疗人工耳蜗植入后出现的眩晕。 1.5 植入体移位。植入电极移出耳蜗的并发症极少出现。最初 人们没有认识到儿童颅骨发育后会导致电极移位。Cochlear公 司对9221例人工耳蜗植入术后患者研究后发现，仅有22例（13 例成人，9例儿童）患者术后发生了刺激/接受器移位，116例 （67例成人，49例儿童）出现电极移位。AB公司未发现有植入 体或电极移位的病例出现，但却发现15例患者因刺激/接受器的 移位而引起了电极故障。他们认为是移动和剪切力（shearing forces）的相对运动导致了电极故障。几个电极移位不影响整个 电极工作，但多个电极移位则需要再手术或再植入新的电极。 当然，并不是每一位患者出现电极移位就要求再植入新电极。 Cochlear公司116例电极移位的患者中，仅仅47例（25例成人， 22例儿童）需要再植入新电极。恰当的固定方式是预防刺激/接 受器移位的重要措施，而刺激/接受器移位会出现剪切力，这样 就会导致电极破坏和植入体故障。耳蜗开窗封闭法、夹子固定 法和砧骨窝磨槽固定法也是非常好的末梢电极固定技术。 欧美的一些国家人工耳蜗中心喜欢用一种特殊水泥来固定 面隐窝附近的电极。如果植入床做得更深一些且刺激/接受器固 定的持久些，不仅会防止植入体移位和剪切力的出现，甚至还 可以耐受中等强度的外力冲击。此外，电极导线应该置入磨出 的骨槽内，导线的方向也应该通向鼓室天盖，防止导线杂乱散 开，以免电极脱出于耳蜗。 1.6 电极未植入耳蜗。先天性内耳畸形（尤其是共同腔畸形） 的患者进行人工耳蜗植入手术困难大且较危险，存在电极未植 入耳蜗的可能性。电极植入后颞骨斜前位X线片可明确电极位 置，判断有无该并发症发生。同时，手术医师应该非常熟悉内 耳解剖并接受专门训练，这样才能最大限度地减少此类并发症 的发生。 韩东一等12报道全身麻醉下行Nucleus 24 型直电极人工耳 蜗植入术。术中见镫骨及前庭窗发育，但蜗窗骨性封闭，难以 辨认蜗窗的位置。以前庭窗为标志，在前庭窗下缘下方0. 4 cm钻一 个骨窗，将人工耳蜗电极送入，骨窗外遗留7 个电极环。术中、 术后神经反应遥测技术监测显示1211号电极能引出反应，其余 无反应。耳蜗X线片显示电极序列扭曲不规则。CT 证实电极误 入前庭，再手术将电极植入耳蜗。 2 与植入装置有关的并发症 2.1 植入装置故障。Arnoldner等13报道，植入装置故障发生 率，儿童为13.92 %，成人为7.07 %。Cochlear和AB公司分析 结果表明，植入装置的扇尾区（fantail region）是一个容易受损 的薄弱环节。即刻出现的植入装置故障可能与下列因素有关： 装置设计缺陷、插入时造成电极损伤和电极未植入耳蜗。术中 监测包括电极阻抗测试、电刺激听觉诱发电位、镫骨肌反射和 神经反应遥测，不仅可以证实植入装置工作状态是否正常，还 可以证实患者中枢神经系统对听刺激是否有反应。术中在电极 植入后做颞骨斜前位X线片检查电极植入位置，一旦发现电极扭 曲或插错位置可以立即补救。 迟发性装置故障发生率接近1.5 %，植入装置故障需再植 入新电极多见以下情况：刺激/接受器故障、电极变短、绝缘体 破坏以及外伤后陶瓷植入体破裂。确定植入体是否损坏要进行 全面检查，包括听力师、手术医师、心理医师以及人工耳蜗公 司共同进行评估，再由公司方面对植入体进行工作状态测试， 专题论坛/人工耳蜗 FEATURE 264 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 NEWS AND REVIEWS/September 2007, Vol. 22, No. 5 最终才能得出结论。由于再植入手术对患儿及家属都是比较痛 苦的事情，因此一旦确定需再植入手术，就应该立即手术，尽 量减轻患者的痛苦。术中取出的植入体应小心保护避免额外损 伤，然后交给人工耳蜗公司分析故障原因。取出植入体手术 时，不要使用单极电烧，以免进一步损害植入体或患者耳蜗内 的神经细胞。 再植入手术通常不难，但纤维化或骨化可能影响耳蜗腔隙 的开放。术前应作好术中清理骨化物的准备，如果骨化严重， 也可以选择对侧行人工耳蜗植入。Roland等14报道，儿童再植 入的比例较成人高（12.5 %比6.9 %）。Henson等15报道20例 再植入术后患者效果与先前一致，Migirov等16报道30 %再植入 患者认为效果比第1次植入术后差，这种差异可能与再植入技术 或电极插入困难有关。Lassig等17报道58例患者中，53例再植 入时电极插入深度与初次植入相比更深或不变，仅3例患者的言 语识别率有所下降。 2.2 面神经刺激。面神经受刺激症状指人工耳蜗处于开机状态 时，面神经受到电流刺激导致面肌抽搐的现象。通常在关闭相 应的电极后消失。与患者病因、面神经解剖及电极设计有关。 Cochlear公司报道162例成人和47例儿童有面神经刺激症状， AB公司无这方面报道。Kelsall等18报道这种症状常常出现在 耳硬化症患者人工耳蜗植入后，其原因可能是电流通过硬化的 骨壁传导导致面神经刺激，因为迷路段面神经非常靠近耳蜗鼓 阶。这种电流传导也可经解剖变异的骨壁传导。绝大多数病例 可通过调整刺激电流参数或关闭相应电极的方法得到解决。其他 还包括肉毒素局部注射，再手术更换电极等。 其他并发症包括损伤颈动脉、肌体排异反应、骨膜下脓 肿、电极脱出、鼓膜穿孔和胆脂瘤等。 3 小结 随着时间的推移，主要并发症出现的几率在不断下降。 Arnoldner 等分析了342例人工耳蜗植入患者（164例成人， 128例儿童），并发症总发生率为12.2 %，严重并发症发生率 4.97 %，轻微并发症发生率 4.09 %。这与手术技术日趋成 熟、手术医师系统的培训日趋正规、手术医师经验日趋丰富及 装置设计的安全性和稳定性日趋提高等因素有关。一旦出现并 发症，就应对其连续观察并如实报道处理结果，积累这方面的 经验。我们期望并发症出现的几率越来越低，对患者造成的损 伤越来越小。 本专题由美国AB人工耳蜗公司协办 Waltzman SB，Cohen NLCochlear implantNew York：Thieme Medical Publishers，2000：171-175 Harris JP，Cueva RAFlap design for cochlear implantation：avoidance of a potential complicationLaryngoscope，1987，97：755-757 韩德民人工耳蜗北京：人民卫生出版社，2003 Battmer RD，Heermann R，Laszig RSuppression of tinnitus by electric stimulation in cochlear implant patientsHNO，1989，37：148-152 曹克利儿童人工耳蜗手术的并发症与处理中华耳科学杂志，2007，5：1-5 Luntz M，Hodges AV，Balkany T，et alOtitis media in children with cochlear implantsLaryngoscope，1996，106：1403-1405 Cohen NL，Hoffman RA，Stroschein MMedical or surgical complications related to the Nucleus multichannel cochlear implantAnn Otol Rhinol Laryngol Suppl，1988，135：8-13 Hoffman RA，Cohen NLComplications of cochlear implant surgeryAnn Otol Rhinol Laryngol Suppl，1995，166：420-422 Fayad JN，Wanna GB，Micheletto JN，et alFacial nerve paralysis following cochlear implant surgeryLaryngoscope，2003，113：1344-1346 王林娥，曹克利人工耳蜗植入的并发症分析中国听力语言康复科学杂志，2005：37-39 Bhatia K，Gibbin KP，Nikolopoulos TP，et alSurgical complications and their management in a series of 300 consecutive pediatric cochlear implantationsOtol Neurotol，2004，25：730-739 韩东一，武文明，郗昕，等先天性内耳畸形的人工耳蜗植入中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：85-89 Arnoldner C，Baumgartner WD，Gstoettner W，et alSurgical considerations in cochlear implantation in children and adults：a review of 342 cases in Vie