复杂性功能性胃肠病课件.ppt

,1,复杂性功能性胃肠病的经方辨证治疗,2,个人简介,医学硕士教授、主任中医师研究生导师中华脾胃病学会常务委员中华中医老年病学会委员中华中西医结合老年病学会委员四川省中医老年病委员会副主任委员四川省中西医结合委员会副主任委员国务院政府特殊津贴专家第三期中医临床优才班学员（在读）,3,“老胃病”的伪命题,问题1：老慢性、缠绵、反复、难治、痛苦等感觉的综合问题2：胃病整个消化管道中的地位（目前看来非常高！）问题3：肠道与胃孰更重要,4,功能性胃肠病的提出罗马标准,从第一代到第三代的变化总之，目前缠绵难愈的慢性“胃病”，多数属于功能胃肠病或者精神心理疾病,5,6,复杂性或难治性功能性胃肠病,复杂性功能性胃肠病指的是目前检查不能发现有器质性损伤，多种功能性胃肠病长期同时并存，症状复杂且多变，涉及病变部位广泛，病情反复难愈的以功能性损害为特点的功能胃肠疾病群。目前已有的西药非常窘迫和局促！,7,功能性胃肠病的分类（便于掌握的分类模式）,食管病变胃病变小肠病变大肠病变（包括盲肠、升结肠、结肠肝曲、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠直肠病变）胰腺病变肝脏病变胆道病变血管病变其他（手术、药物、放疗、化疗）,8,食管病变,1、癔球症2、胃食管反流病3、贲门失迟缓症4、弥漫性食管痉挛5、胡桃夹食管6、反刍综合征7、食管原性胸痛8、功能性烧心9、功能性吞咽困难10、未定型的食管功能性疾病11、药丸性食管炎,9,胃病变,1、功能性消化不良2、胃轻瘫3、吞气症4、功能性呕吐5、胃电节律紊乱,10,小肠病变,1、小肠动力障碍性疾病2、功能性腹胀3、功能性腹泻临床盲区多，缺少系统完整的内科研究,11,大肠病变,1、结肠动力紊乱2、肠易激综合征3、功能性腹胀4、功能性便秘5、功能性腹泻6、功能性腹痛综合征7、慢性假性肠梗阻病情复杂，临床认识过于简单，诊治方法单调,12,肛门直肠,1、功能性大便失禁2、功能性肛痛3、盆底功能失调（妇科、泌尿、肛肠）,13,消化道微生态的作用,更多限于理论层面，现存药物过于单调其系统被破坏和干扰时及其后续问题（致炎、免疫问题、营养障碍、进一步胃肠功能紊乱、中医辨治等问题）基本是中医的盲区和不足（尽管已经取得疗效，但是作用机理并不清楚）,14,常见手术后相关功能障碍,1、倾倒综合征2、小残胃综合征3、术后胃轻瘫综合征4、迷走神经切断术后腹泻5、Roux潴留倾倒综合征6、碱性反流性食管炎7、输入襻综合征8、输出襻综合征9、胰十二指肠切除术后胃排空延迟10、短肠综合征11、小肠移植后动力异常以上实际是对现代中医的新考验,15,放化疗所致的胃肠功能紊乱,放疗所引起的胃肠功能紊乱化疗所致的胃肠功能紊乱放疗的后遗症化疗的后遗症中医的困局没有成熟的经验和理论体系可以借鉴和指导！更多是靠已有的理论进行诊治，或者就是个人经验！,16,其他,全身性疾病的关系（如肾脏、心脏、内分泌、神经精神、营养代谢、免疫等）,17,上胃肠道主要症状,嗳气烧心吞咽困难胸骨后疼痛纳呆恶心和呕吐早饱痞闷胃脘痛,18,下胃肠道主要症状,腹痛腹胀慢性便秘慢性腹泻肠原性早饱（多伴有排便不畅、排便/矢气后减轻、朝轻暮重或夜间不适明显）,19,变化的胃肠道症状,结肠肝曲综合征常与肝胆病变混淆，还可表现为右胸背腰腹不适结肠脾曲综合征主要表现为左上腹不适，甚至是左胸背腰腹不适降结肠主要表现左侧腹不适横结肠容易和胃十二指肠病变混淆小肠便溏/腹鸣/腹胀,20,可以是上腹及胸部不适感也可以是腰背痛精神、心理、心身等表现,21,其他少见胃肠道症状,易饥饥嘈不适（非常明显的饥饿感，并且强烈需要进食，排除其他疾病原因）上腹空坠感（一种不易表述清楚的感觉，部分病员感到上腹空悬，有需要进食感，可以缓解可以不缓，可伴随心慌、疲乏、头昏甚至倒地）喜温喜按（多伴随腹痛出现，而腹痛与受凉或者进食冷食有关）排便不畅或者是排便费力（并不一定有大便干燥）便意频繁（反复入厕，便量少或无便，并无直肠明显病变）生气、紧张、忧郁时则前述各种症状加重畏冷、怕凉、畏热、怕热（可有季节性）、阵发性潮热,22,异常出汗（头颈、偏身、四肢、会阴等部位，或者凌晨的短阵性潮热、出汗）口腔粘膜病（唇、舌、咽、颊、齿龈等）咽部疾患（多数在耳鼻喉科就医）游走性肌肉痛（或跳动）转筋（抽筋）水肿（面部、四肢、甚至全身）头昏、乏力、情绪低落眼科（干眼）妇科（外阴或阴道不适）（与盆底有关）泌尿科（小便不适）皮肤科（荨麻疹、湿疹、痤疮等）呼吸科（咯痰症、咽部不适等）心脏科（胸痛的复杂性）,23,实际是各种症状交替混杂出现,多与脾胃（消化道）症状体征伴随而来，使得临床医师感到复杂和难以诊治！即上下消化同时存在：嗳气伴有便秘，上腹和下腹，甚至是同时表现为上腹部症状（上腹痛，可以是真正胃痛可以不是）临诊时，最难的是上腹部（左、右及中部）、单一症状、非常规系统症状（如唇、肛门、肌肉等）、不明原因全身水肿,24,如此区分的意义,便于临床快捷、准确、经济中医西医可以借鉴，关键在于如何借鉴,25,症状体征发作模式,1组症状体征(食道、胃、小肠、大肠)2组症状体征（食道加胃或肠，精神心理加胃肠或食道或肛门等）3组症状体征（食道胃小肠、胃大肠精神）4组症状体征5组症状体征6组症状体征更复杂化（没有比例标准，即那段或组的更突出）,26,临床举例,功能性消化不良合并胃食管返流癔球症合并肠易激综合征研究报道多，意义不大,27,出现组数越多，临床难度越大；反之简单反复、交替、慢性过程、周期长、单一用药反应不好、用药过多增加副作用及机体损伤,28,29,30,脾胃后天之本,关键之一：枢纽升降（气化理论）升清（理解容易）降浊（理解似乎可以，实际用时困难）,31,中西医可否在消化系统疾病诊治中结合,不仅可以而且非常有互补性各有所长，非常有结合必要如何结合需要时间磨合诊断治疗体系相对独立矛盾,32,不仅可以而且非常有互补性,都是以人体健康和疾病为对象采用了不同时期的先进思想和方法为指导、以人类所有生理病理现象为根本内容各自有其认识疾病与健康的体系，没有一者完美无缺,33,各有所长，非常有结合必要,定位准确、系统性强西医（属于固定的点片面式）病机认识深刻、辨证认识高明、用药个体化突出中医（动态变化认识）,34,如何结合需要时间磨合,体系时间差异太大融合的基本思想反差大（中医更多与历代先进的哲学、文化、政治、数理化、人文社会内容结合，集防病、治病、修身、养性等于一体，而西医却是不断与现代先进的自然科技理论结合）一个采用高度的整体式的模糊诊治体系，另一个则是采用不断深入分析与不断交叉产生新识的过程,35,诊断治疗体系相对独立矛盾,中医以阴阳概括人体基本组成，以五行概括人体五脏功能基本特征，强调疾病阴阳失调是疾病发生的基础，临证时更强调诊者个人能力与修为西医则是以分析式地方法认识人体与疾病，受现代数理化思想影响，总在寻找某个疾病与某个基因的关系，很少关注总体的性能，更不会注意个人的感受，注重标准性、规范性、可重复性，很少关注个体差异与个体感受,36,分段辨证概念及其意义,分段辨证就是把每段损伤类型及范围理清，根据中医的认识，进行辨证分型临床实际难以做到精确，但总比没有好,37,分段辨证很有价值,需要对两套体系精熟，反复实践、对照、比较中医古籍的反复阅读和体会如何分段需要对微生态、营养、代谢、消化特性等的精熟最终达到西医结构功能与中医功能气机有机的统一，综合运用，临床诊治脾胃病可简便、快速、治疗精确、疗效持久,38,举例,西医：食道的症状胃的症状小肠的症状大肠肛门的症状口腔的症状特殊肝胆的症状胰腺的症状微生态的症状营养代谢的症状内分泌、免疫的症状中医：脾胃气机损伤的症状体征气血受损的症状体征五脏气机的关键是虚证加气机六腑、经络、六淫、饮食劳倦、病后状态、气化状态中医认识人体的运动状态,39,关键都是在人体重复上论证,都以相同的对象及需求作为任务与目标都以恢复肌体正常生理作为最终目的,40,如何推广,尚需要时间进一步研究,41,中医的脾胃与上下消化道,中医认为整个脾胃功能重点就是主管食物的消化和营养的吸收简单的说就是“后天之本”、“气血生化之源”、“后天养先天”、“升降枢纽”基本表现特点就是“脾升胃降”,42,中医的脾相当于西医的肠道,中医脾的消化生理相当于肠道，但是其范围又比西医的肠道内涵更广泛（阴阳、五行、脏腑气血津精均与其有关）,43,中医的胃相当于咽食道及胃,中医的胃包含了咽食道胃肠道（阳明主要就是包含了肠道的一部分）,44,分段辨证的基础与意义,实际就是以现有理论知识为基础，进行相互间的补偿完善关系西医的优势从规模上已经得到印证中医的优势从历史上已经得到印证取长补短是所有科学发展的必然基础,45,疾病原因分析方法,因果分析法：单因单果单因多果多因单果多因多果,46,中医病因临床研究观察,多数是复合病因、复合病机、多系统、多节段（环节）、老年病、慢性病都存在这个问题只是大家没有认识到，或者不喜欢多元论（难以把握，难以使用，难以治疗）,47,比如便秘的使用各种通便药物，其最终结果是肠为中心的损伤加上继发的各系统损伤的综合！从目前报道看，单单为通便而用药是简单的（单一、快速、明显、患者愿意接受等方面），但从长远看，损伤多是不可逆的！比如黑变病、肠壁平滑肌损伤、免疫变化，即是直接加间接损伤！多数需要长期的观察留意方可明白，也需要较长时间才可恢复（如黑变病）！,48,中医的脾胃疾病基本观点,“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”内经生命是有限的，脾常虚脾易损，气血弱，脏易虚，邪易生（食积、湿及气滞）,49,古代经方价值,开创了治疗消化疾病的先河其提出的诊治方法今人难以企望方法简单实用性重复性强（时间就是最好证明）为今人提供了很好的思路,50,辛开苦降、通腑理气、健脾运脾、降逆和胃、消食祛湿,辛开苦降半夏、生姜及甘草三泻心汤通腑理气枳术丸和枳术汤健脾运脾四君子汤、理中汤、枳实消痞丸（最妙！）、建中系列（非常符合脾胃特性！）等降逆和胃砂半理中枳实消痞丸籣室秘藏药物组成：人参10、白术6、茯苓6、炙甘草6、干生姜3、半夏曲10、炙枳实15、厚朴12、麦芽曲10、黄连（姜汁炒）15临床实际比这个灵活！小建中汤伤寒杂病论药物组成：桂枝15、芍药30、生姜15、炙甘草10、大枣12枚、饴糖适量,51,运脾是关键核心,“运”的意义就是要促进水谷的不断流动，有利于“升清”、有利于“泄浊”，自然有利于“气血”、有利于“五脏濡养”关于“脾胃（中焦、枢纽）气机”的理解，西医不理解，中医必须明白！“后天之本”的把握！西医消化动力研究报告提示：胃肠动力研究涉及生物力学、生物工程学、生物研究模式等非常多的领域，需要多学科的参与（包括数学！）,52,关键类药物,理气类（应该属于主力军）温中类（符合脾胃生理病理特性）化湿类（考虑使用）健脾类（与理气药物有重复，比较模糊）补益类（比较重要的药物，符合脾胃特性）清热类（多短期使用）泻下类（更多用于救急！）临床选择难度大，需要仔细斟酌,53,在老年病专业的指导价值,立足老年生理和病理不离开普通人体的病变模式与过程针对老年生理特性及其机体变化选择使用（不求最好，只求有效和坚持！）,54,王再谟老师经验,非常中西医结合的高人!药理、药化、解剖、炎症、抗感染等西医知识熟悉，喜欢两边基础知识对照使用，但又有中医特色师祖的“湿”论理气第一（枳壳）化湿第一（正气法、温胆法）清热第一（解毒法注重黄苔和疼痛）,55,个人领悟介绍,黄芪建中汤（实际是桂枝加芍药