临床病例报告南方医院胸心外科王昊飞PPT课件

.,1,临床病例报告南方医院胸心外科王昊飞,.,2,一般情况男性，79岁，吸烟多年，有长期慢性支气管炎、肺气肿病史因头晕不适查体发现右肺中叶肿块查体：双肺未闻及干湿啰音,.,3,辅助检查胸片,.,4,胸部CT提示右肺中叶周围性占位（直径3cm）肺气肿右肺上叶肺大泡形成纵隔未见明显肿大淋巴结,.,5,术前检查未见远处转移征象（全身PET-CT检查:除肺部肿块外无高代谢表现）各项实验室检查、肺功能等未见手术禁忌,.,6,手术适应征,术前定性诊断未明确，但恶性可能大术前分期较早，可达到根治性切除全身情况较好，中叶切除影响较小病人及家属要求手术切除,.,7,高危因素,高龄长期吸烟史多年慢性支气管炎病史肺气肿并肺大泡形成,.,8,针对性防治计划,术前措施：戒烟术前一周开始予解痉祛痰雾化吸入锻炼深呼吸及有效咳嗽,.,9,针对性防治计划,术中措施全腔镜手术，减少创伤中叶楔形切除，尽量保留正常组织避免过多骚扰正常肺组织呼吸机潮气量不宜过大安全前提下尽量缩短手术时间鼓肺气道压20cmH2O,.,10,针对性防治计划,术后措施：加强呼吸道管理积极预防肺部感染及肺不张防治心、肝、肾等重要脏器功能障碍,.,11,2009年6月9日胸腔镜下行右肺中叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术手术顺利，手术麻醉时间80分钟病理提示右肺中叶不典型类癌,.,12,术中所见胸膜无粘连肺表面未见明显肺大泡肺组织脆弱,.,13,术后当天患者情况良好生命体征平稳自主呼吸1823次/分饱和度9597%胸引管少量气体溢出双肺呼吸音清,.,14,手术及术后当天的情况北京的萝卜,.,15,术后第一天(6月10日)中午颈部及胸前出现轻度皮下气肿引流瓶可见少量气体溢出生命体征正常平稳未予特殊处理,.,16,术后第一天下午17:00皮下气肿加重，波及颜面部呼吸加快2030次/分饱和度95%措施：急诊床旁胸片，皮下粗针头排气,.,17,术后第一天下午19:00皮下气肿迅速加重，波及全身胸部皮肤张力极高呼吸浅快4050次/分饱和度快速降至70%动脉血气氧分压40mmHg,.,18,胸片,.,19,治疗措施紧急气管插管呼吸机辅助呼吸颈部皮肤切开引流气体(气管前筋膜)病情稍好转,.,20,当晚20：00急诊胸腔镜探查见中叶残端无破损漏气上叶肺大泡破裂破口小囊腔大气体溢出量小肺组织脆弱纵隔软组织严重气肿,.,21,手术处理切除并缝扎破损肺大泡纵隔气肿严重部位切开排气全面检查无漏气,.,22,再次术后治疗措施呼吸机辅助呼吸48小时抗生素预防感染加强呼吸道管理,.,23,再次术后第1天,.,24,再次术后48小时拔除气管插管患者自主呼吸面罩给氧生命体征正常平稳呼吸2025次/分氧饱和度90%95%,.,25,拔管后,.,26,继续加强呼吸道管理翻身拍背鼓励适当咳嗽加强祛痰治疗积极防治肺部感染,.,27,病情逐渐好转稳定6月14日转出监护室,.,28,经验教训(一),对皮下气肿的再认识严重的张力性皮下纵隔气肿可以是致死性的纵隔脏器受压呼吸循环障碍胸廓固定呼吸运动障碍,.,29,皮下纵隔气肿病因间质性肺气肿张力性气胸纵隔含气器管破裂其他,.,30,该患者具体机制基础病变+术中呼吸机正压呼吸/鼓肺/拔管刺激剧烈咳嗽肺泡压力增加破裂融合囊腔形成大量气体持续聚集沿肺血管鞘扩散至纵隔及皮下张力性皮下纵隔气肿,.,31,经验教训(二),对张力性皮下纵隔气肿的预防对高危患者(高龄/慢阻肺/哮喘/呼吸机正压呼吸等)，围手术期的预防重视不够呼吸机的合理使用/鼓肺/拔管的时机/术后适当的呼吸道管理,.,32,经验教训(三),张力性皮