胆道疾病 完整 第八版 终审版ppt课件

内江市第一人民医院外科学、胆道疾病科、普外科、牟廷岗、胆道疾病科1解剖生理学总结(熟悉)科2特殊检查(熟悉)科3胆道畸形(熟悉)科4胆石症(熟悉)科5胆道感染(熟悉)科6原发性硬化性胆管炎(熟悉)科7胆道蛔虫病(熟悉)科8胆道疾病常见并发症(熟悉)科9胆道损伤(熟悉)科10胆道肿瘤(熟悉)。第1节解剖生理学概述，第40节胆道疾病，肝内胆管肝内胆管从毛细胆管开始，然后汇集成小叶间胆管、肝段和肝胆管第四十章胆道疾病肝内胆管、肝动脉和门静脉被格利森鞘包裹。在左右肝管离开肝脏后，它们在肝门汇合形成一个肝管。肝总管的直径为0.4-0.6厘米，长度约为2-4厘米。它的下端与胆囊管汇合形成共同的胆管。胆总管长约7-9厘米，直径0.6-0.8厘米。肝外胆管，第40章胆道疾病，第40章胆道疾病，肝外胆管包括：左右肝管、总肝管、总胆管和胆囊，第40章胆道疾病，总胆管分为四段：上十二指肠段后十二指肠段胰腺段内十二指肠壁段胆道疾病，第40章胆道疾病，第40章胆道疾病， 80%90%的胆总管和主胰管在肠壁汇合并扩张形成胆胰管壶腹，也称为Vater壶腹。 括约肌位于壶腹周围(称为Oddi括约肌)，其末端通常在主要十二指肠乳头开口。第40章胆道疾病，第40章胆道疾病，Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它在控制和调节胆汁和胰液的排出以及防止十二指肠内容物回流方面起着重要作用。胆囊位于肝脏脏表面的胆囊窝。它长8-12厘米，宽3-5厘米，体积40-60毫升。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。胆囊充盈由肝脏分泌胆汁的速率和Oddi括约肌在胆管下端产生的阻力决定。胆管将胆汁输送到十二指肠是由胆囊和Oddi括约肌协调的。胆囊，第40章胆道疾病，胆囊管是由胆囊颈部延伸形成的，长度为2-3厘米，直径约为0.3厘米。胆囊管大多以锐角汇入肝总管的右侧壁，但它经常变化。了解这些变异对预防手术中胆管损伤具有重要意义。第四十章胆道疾病，胆囊动脉通常起源于右肝动脉(约85%)，也有许多变异。第四十章胆道疾病胆囊三角是由胆囊管、肝总管和肝下缘组成的三角形。胆囊动脉、右肝动脉和副右肝管穿过该区域，该区域在胆道手术中容易发生意外损伤。第四十章胆道疾病第四十章胆道疾病胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，其分支在胆总管内吻合成簇。胆管血供，第40章胆道疾病，胆管动脉周围丛，第40章胆道疾病，第40章胆道疾病，胆囊淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，与肝组织淋巴管吻合。肝外胆管淋巴引流至位于肝总管和胆总管后的淋巴结。胆道淋巴，第40章胆道疾病，胆道神经，胆道系统的神经纤维主要来自迷走神经，交感神经来自腹腔神经丛。术中胆囊过度牵拉引起的迷走神经刺激可诱发胆心反射，严重时可出现胆心综合征甚至心脏骤停，需要高度重视。第四十章胆汁迷走神经刺激的胆汁分泌增加，而交感神经刺激的胆汁分泌减少。胰腺分泌素、胃泌素、胰高血糖素和肠血管活性肽能促进胆汁分泌，其中最强的是胰腺分泌素，而生长抑素和胰腺多肽抑制胆汁分泌。第四十章胆道疾病，胆囊和胆管的生理功能胆管的主要生理功能是将胆汁输送到胆囊和十二指肠，胆管也分泌胆汁。胆囊的主要功能：1。浓缩并储存胆汁2。排出胆汁3。分泌功能，第40章胆道疾病，第40章胆道疾病第2节特殊检查，超声检查是一种安全、快速、简便、经济、准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。超过2mm的结石可以被检测到，诊断准确率超过95%。胆道结石的诊断，第40章胆道疾病，超声显示胆囊结石伴声影，第40章胆道疾病，鉴别黄疸的原因，根据胆管扩张的部位和程度，可以对黄疸进行定位和定性诊断，准确率为93%98%。胆管扩张：梗阻性黄疸梗阻的原因：结石：高回声伴声影肿瘤：不均匀高回声或无声影的低回声。第四十章胆道疾病，其他胆道疾病的诊断。超声还可以诊断胆囊炎、胆囊和胆管肿瘤、胆道蛔虫病、先天性胆道畸形和其他胆道疾病。超声检查也可用于剖腹手术和腹腔镜手术。第40章胆道疾病、超声显示胆总管结石、第40章胆道疾病、影像学检查、腹部平片和腹部平片对鉴别胆道和其他内脏疾病有一定意义，但腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。第40章胆道疾病，静脉胆道造影，缓慢静脉注射30%泛影葡胺20毫升；或将20毫升30%的氯葡胺溶于250毫升10%的葡萄糖中，用于缓慢静脉滴注。造影剂通过肝脏分泌到胆道系统中，观察到胆管狭窄、扩张和充盈缺损等病变。这种方法通常不清楚，并且受到许多因素的影响。它已被放射性核素胆管造影术、直接胆管造影术和磁共振胰胆管造影术所取代。第40章胆道疾病口服胆囊造影术通过造影剂显示胆囊内多种结石的轮廓第40章胆道疾病经皮经肝胆管造影术(PTC)是一种在x线或超声监测下快速形成肝内和肝外胆管，然后将造影剂直接注入胆管的方法。第四十章胆道疾病能够显示肝内外胆管病变的位置、范围、程度和性质，有助于胆道疾病尤其是黄疸的诊断和鉴别诊断。这种方法对胆管扩张患者更为成功，且结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但是，可能会出现胆汁渗漏、出血、胆道感染和其他并发症。第四十章胆道疾病。PTC显示肝总管狭窄。第四十章胆道疾病。此外，胆管造影管可用于胆道引流(PTCD)或胆道支架放置。第四十章胆道疾病。内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是指在纤维十二指肠镜直视下，通过十二指肠乳头将导管插入胆管和/或胰管。可以直接观察十二指肠和乳头的状况和病变，可以进行活检，可以收集十二指肠液、胆汁和胰液。第四十章胆道疾病。血管造影可以显示胆道系统和胰管的解剖和病理变化。同时，鼻胆管引流可用于治疗胆道感染。Oddi括约肌切开术、胆总管下端结石清除术和胆道蛔虫病蠕虫清除术均可实施。第四十章胆道疾病。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎。诊断性内镜逆行胰胆管造影术已被磁共振胰胆管造影术部分取代。第四十章胆道疾病。逆行胰胆管造影显示胆总管结石。第四十章胆道疾病。第四十章胆道疾病。术中和术后胆道造影。胆道手术第40章胆道疾病、经胆囊管放置对比导管、第40章胆道疾病、术中胆囊管对比、第40章胆道疾病、核素扫描检查、静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨基二乙酸由肝细胞清除和分泌，并通过胆道与胆汁一起排泄到肠道。可以用伽马照相机或单光子束发射计算机断层摄影(SPECT)定期记录流经该路径的胆道系统的图像，用于动态观察。第四十章胆道疾病，胆道梗阻时影像时间的延迟有助于黄疸的鉴别诊断。该方法为无创检查，辐射剂量小，对患者无伤害。突出的优点是它也可以用于肝功能受损和血清胆红素中度升高的情况。第40章胆道疾病，放射性核素扫描显示正常肝、胆管、胆囊和小肠，第40章胆道疾病，放射性核素扫描显示急性结石性胆囊炎患者胆囊未发育，第40章胆道疾病，胆道镜，术中胆道镜适用于：怀疑胆管残余结石；(2)疑似胆管内肿瘤；怀疑胆总管下端和肝内胆管主干开口狭窄。通过胆总管切开，使用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中结石可通过纤维网篮、冲洗等胆道镜清除。活检也是可行的。第四十章胆道疾病。术后胆道镜可通过经T管瘘或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行胆管检查、取石、除虫、冲洗、输注抗生素和溶石药物。球囊可放置在胆管或胆肠吻合口狭窄的患者体内进行扩张治疗。在胆道出血的情况下，放置在胆道镜下后，可使用电凝和/或局部药物止血。Oddi括约肌切开术也可以通过使用特殊器械的胆道镜进行。第40章胆道疾病，胆道镜显示胆内结石，胆管镜显示正常胆管粘膜，第40章胆道疾病，ct、MRI或磁共振胰胆管成像(MRCP)，具有非重叠成像和高对比分辨率的特点。它能清楚地显示肝内外胆管扩张的范围和程度、结石的分布、肿瘤的位置和大小、胆管梗阻的程度和胆囊病变。CT和MRI是无害的、安全的、准确的，但价格昂贵，主要适用于超声诊断不明确和疑似肿瘤的患者。第40章胆道疾病、胆总管结石、胆囊结石、胆总管疾病、MRCP显示胆总管和胆囊结石、第40章胆道疾病、ct显示肝门部胆管癌、MRCP显示肝门部胆管癌、第40章胆道疾病、第3节胆道畸形(自学)、第40章胆道疾病、胆道闭锁、胆道闭锁是新生儿持续黄疸最常见的原因。病变可影响整个胆道或仅部分肝内或肝外胆管，其中肝外胆道闭锁常见，占85%90%。女性发病率高于男性。第四十章胆道疾病病因胆道闭锁是一种进行性胆道闭锁和硬化性病变。许多儿童在出生时排泄胆汁，后来发展为完全的胆道闭锁。其病因主要有两种学说：先天性发育畸形学说病毒感染学说，第40章胆道疾病、病理、胆道闭锁引起的梗阻性黄疸，可引起肝细胞损伤、胆汁淤积引起的肝肿胀和硬化、暗绿色或棕绿色以及肝功能异常。如果胆管梗阻不能及时解除，则可能发展为胆汁性肝硬化，并在晚期出现不可逆变化。第四十章胆道疾病，一般类型主要分为三种：型完全性胆道闭锁，型近端胆道闭锁，型远端胆道通畅，型和型远端胆道纤维化常见。第四十章胆道疾病，第四十章胆道疾病，临床表现，黄疸：梗阻性黄疸是该病的突出表现。营养不良和肝脾肿大：这种疾病的特点是。第四十章胆道疾病，诊断，治疗以下几点有助于明确诊断：黄疸仍在进行性加重，持续时间超过34周，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观察显示持续上升，直接胆红素上升为主要因素。第四十章胆道疾病，(2)十二指肠引流液中无胆汁；超声显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺失；99mTc-EHIDA扫描显示肠内无放射性核素；ERCP和MRCP可显示胆道闭锁的长度。第40章胆道疾病，超声显示胆囊(GB)不显示空腹(右)或小胆囊(胆囊长度15毫米)(左)，第40章胆道疾病，手术治疗是唯一有效的方法。手术应在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆转的肝损伤。如果手术太晚，病人有胆汁性肝硬化，预后极差。治疗，第40章胆道疾病，手术方法的选择：对于肝外胆管通畅、胆囊大小正常的患者，可在胆囊或肝外胆管与空肠之间进行Roux-en-Y吻合。肝外胆管完全闭锁，如肝内仍有胆管腔，可采用Kasai肝门吻合术。第40章胆道疾病第40章胆道疾病肝移植：适用于完全肝内外胆道闭锁、肝硬化及开腹手术后无效的儿童。胆道闭锁是儿童肝移植的主要指征。第四十章胆道疾病先天性胆管扩张先天性胆管扩张可发生在肝内和肝外胆管的任何部位，尤其是胆总管。这种疾病在东方国家很常见，尤其是在日本。男女比例为1:34。症状可能发生在儿童早期，大约80%的病例发生在儿童时期。第四十章胆道疾病的病理，根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。这是临床上最常见的。类型二：憩室扩张。型：胆总管开口囊性脱垂。类型四：肝内外胆管扩张。第五型：肝内胆管扩张(卡罗里氏病)。第40章胆道疾病，第40章胆道疾病，临床表现，典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联征。腹痛位于右上腹部，可能是持续性钝痛。黄色坏疽是间歇性的。80%以上的患者有右上腹屈曲和表面光滑的囊性肿块。胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现可能发生在晚期。囊肿破裂会导致胆汁性腹膜炎。第40章胆道疾病，对典型的“三联综合征”和复发性胆管炎患者的诊断并不困难。然而，只有20%至30%的患者完全患有“三重综合征”，大多数患者只有1至2种症状。因此，疑似患者需要通过其他检查方法进行诊断。第40章胆道疾病磁共振胰胆管成像(MRCP)显示胆总管下侧有一囊性高密度影，与扩张的胆总管相通。第40章胆道疾病，ct和MRCP显示先天性胆管扩张，第40章胆道疾病，治疗，一旦确诊，该病应尽快手术，否则严重并发症如肝硬化、癌变或囊肿破裂可引起复发性胆管炎。囊肿完全切除术和胆肠Roux-en-Y吻合术是治疗本病的主要方法，疗效良好。第40章胆道疾病，第4节胆结石(重点)，第40章胆道疾病，第40章胆道疾病，胆结石的类型，胆固醇结石(最常见的)混合胆色素结石，第40章胆道疾病，胆囊结石，主要是胆固醇结石或基于胆固醇的混合结石。女性很普遍，男女比例是1: 3。胆汁的