介入术后康复治疗研究进展

冠心病介入术后康复治疗研究进展 李琪琳, 杜金行 中图分类号: R541. 4? R256. 2? ? ? 文献标识码: A ? ? ? 文章编号: 1672 -1349(2010) 01 -0105 -03 ? ? 冠心病介入治疗因其创伤性小、 成功率高、 患者易于接受等 优点已在国内外得到广泛应用。介入治疗虽能解决局部血管的 狭窄问题, 但不能阻止动脉硬化的发生和发展。介入治疗术后 仍有 10% 20% 的病例出现支架内再狭窄, 药物涂层支架植入 后的再狭窄率也高达 5% 6% , 且术后不少患者还存在心理、 生活质量、 社会适应能力差等问题 1 -3。因此, 冠心病介入术后 早期康复治疗已越来越受到广泛重视, 其疗效业已得到多个研 究证实4。近年来, 我国的心脏康复治疗也有很大发展, 但由于 大多数医护人员和患者对心脏康复治疗的认识不足以及设备条 件相对落后等原因, 与国外尚存在很大差距。现就冠心病介入 术后物理康复治疗的主要研究进展作一综述。 1? 冠心病介入术后康复含义 1964 年 WHO 正式提出应积极进行心脏病康复治疗, 并将 心脏康复定义为? 使心脏病患者恢复到适当的体力、 精神和社会 适应能力, 使患者通过自己努力, 尽可能在社会上占有正常地位 的一切措施?。内容包括以有氧运动锻炼为主的医学康复, 控制 发病危险因素的健康教育以及职业和心理社会康复等。其目标 是改善器官功能, 提高生活质量, 还要降低心血管的发病率和病 死率 5。而对于冠心病介入术后的心脏康复尚缺乏具体的定义 及相应的模式。通过经皮冠状动脉腔内成形或植入支架的冠心 病介入手术, 可以恢复丢失的血管内径、 缓解心绞痛症状, 但这 种治疗只是采用机械方式改变血管腔的几何形态, 并不能逆转 或减缓粥样硬化的生物学进程, 也未根除冠心病的危险因素, 而 且术后尚存在穿刺局部、 心理、 生活质量等等问题, 因此介入术 后需要康复指导, 其内容当属于心脏康复范畴。 2? 康复措施 冠心病介入术后患者的综合康复疗法目前主要包括康复运 动和健康教育。 2. 1? 康复运动? 康复运动已成为心血管疾病防治的重要手段 之一6。可以改善血液循环, 防止血栓形成和栓塞, 增强患者战 胜疾病的信心, 促进心脏功能的恢复 7。介入治疗后康复运动 可以分为以下 3 个阶段。 第一阶段: 根据穿刺动脉不同, 患者的制动有所不同。穿刺 股动脉的患者通常术后 3 h 4 h 拔出动脉鞘管, 局部压迫止血 后, 术侧下肢制动 3 h 12 h, 12 h 后被动翻身, 12 h 24 h 内指 导患者术肢左右轻微旋转, 术后 12 h 24 患者可下床自由活 动。指导活动时, 要掌握正确的方法, 即按床上坐起 -床边站立 - 床边活动 -室内行走 -室外活动的顺序。同时应注意一周内避免 下肢的大幅度运动。采取桡动脉途径介入治疗的患者, 术后即 刻拔出鞘管, 局部加压包扎, 30 min 后松解压力, 观察是否出 血, 如无出血, 3 h 4 h 后去掉压迫带, 可不限制活动。介入治 疗后早期康复运动前 3 d以低强度为主, 维持 1. 2 METs 2. 0 METs, 依据美国运动医学会推荐的公式估算 METs 代谢当量= 0. 1? 速度 ( m/min) + 3. 5 /3. 5)。 第二阶段: 通常从出院或介入治疗后的3 d 4 d 开始, 根据 冠心病的类型不同运动量有所不同, 开始在室内、 走廊内步行, 距离由 25 m 逐步增加至 800 m, 间断或持续完成, 每天 2 次。 如果患者感觉到胸闷或胸痛等症状, 应立刻停止运动。对于简 单病变患者, 不必严格限制其介入后的运动量, 一部分患者可能 经过简单的康复运动就可以恢复日常非体力劳动工作。对于复 杂病变或有并发症而未行处理的患者, 如早搏、 心力衰竭以及血 管内残留部分病变, 如果患者能够轻松连续走完 400 m 路程, 对 康复运动反应良好, 可以进行踏车, 但注意从低负荷开始逐渐加 量, 每次 10 min 20 min, 2 次/ 日。此阶段运动强度为 2 METs 5 METs。 康复运动前、 运动中及运动终止后即刻(15 s 内) 常规测量 心率、 血压。根据心率变化指导运动强度, 运动时较安静时心率 增加 20/min 或心率 不能随运动负荷增加而加快, 甚至减慢, 应停止运动或回到上一 个运动阶段。对于康复运动过程中的血压控制, 如运动中及运 动后收缩压高于或低于运动前 20 mmHg, 均应停止运动。因 此, 对于每一位冠心病患者在进行康复运动前应该拟定其心率 和血压测量表, 详细记录运动前、 运动中、 运动终止后即刻及 6 min 心率、 血压数据。 第三阶段: 介入治疗后顺利完成第二阶段康复运动的患者, 应该在此基础上进一步逐渐增加运动强度, 目的是改善心功能, 为走向工作岗位回归社会做好准备, 运动方式为步行或踏车, 逐 步提高速度和距离, 增加运动强度和时间, 运动强度为 3METs 6METs。 2. 2? 健康教育? 有针对性的健康教育是预防冠心病发生发展 的关键 8。目前, 有关介入治疗后健康教育的内容主要包括以 下几个方面。 2. 2. 1? 控制危险因素 ? 冠心病的危险因素包括吸烟、 血脂异 常、 高血压、 肥胖、 糖尿病、 肾脏病、 多坐位的生活方式、 过多生活 压力等 9。冠心病介入治疗患者普遍缺乏危险因素的相关知 识, 甚至认为做了介入就等于治好了冠心病, 而事实上如果不积 极控制这些危险因素, 冠状动脉的支架部位甚至其余血管仍有 狭窄的可能, 还会引起心绞痛或心肌梗死10。指导介入术后患 者控制冠心病危险因素是有效降低术后冠脉再狭窄的有效措 施 11。医生应以口头讲解、 书面材料、 个体咨询、 随访等方式指 导患者戒烟, 控制高血压、 高血脂、 糖尿病, 选择低盐低脂饮食及 适当运动, 保持情绪稳定, 使患者真正认识到控制上述危险因素 的重要性。 2. 2. 2? 生活指导? 成功的介入手术对冠心病患者而言并非治 疗的终结, 术后有效的饮食指导, 配合良好的生活习惯及自我保 健, 仍是冠心病介入治疗后康复及二级预防的重要组成部分。 饮食指导: 选择低盐、 低脂、 低胆固醇易消化饮食, 多食新鲜蔬菜 水果、 豆类和乳制品, 少食高纤维素食物, 防止其降低抗凝药物 的疗效, 不宜过饱, 忌暴饮暴食, 饭后不要立即活动, 适量饮酒, 饮少量低浓度酒有提高血液中高密度脂蛋白作用, 对预防心脏 ?105?中西医结合心脑血管病杂志 2010 年 1 月第 8 卷第 1 期 血管再梗死有益处。戒烟: 由吸烟引起的冠心病病死率级为 20% 12。日常生活指导: 尽量避免洗冷水澡, 洗澡时间不宜过 长; 用软毛牙刷刷牙; 养成定时排便的习惯, 防止便秘; 性生活应 节制13; 预防感冒, 定期返院复查。 2. 2. 3? 药物指导? 介入术后应规律服用抗血小板、 降脂、 抗心 绞痛药。阿司匹林需要长期服用, 植入裸支架者加服氯吡格雷 3 个月, 植入药物支架者, 加服氯吡格雷一年以上; 长期服用这 些药物可能出现胃肠道不适, 应注意有无出血倾向, 如有皮肤出 血点、 牙周出血、 鼻出血或是女性患者月经量增多等现象, 应及 时与医生联系。降脂药如辛伐他汀等对肝功能有损害, 长期服 用者应定期查肝功能。长期使用? -受体阻滞剂, 不可突然停药 或漏服。服用硝酸酯类药物有可能出现头晕、 头痛、 面红、 心悸, 停药后可自行缓解, 此药还能引起直立性低血压, 服药后最好坐 下或平卧 30 min 后再活动。 2. 2. 4? 心理干预 ? 冠心病患者多具有 A 型性格特征如争强好 胜、 感情丰富、 性情急躁, 对自身病情常过于关注。医生应多与 患者沟通, 耐心倾听其主诉, 恰当地运用支持、 鼓励、 抚慰、 分散 注意力等方式, 给予心理疏导, 减轻心理负担, 增强战胜疾病的 信心。在心脏介入手术前后予综合性心理干预治疗, 可使焦虑 及抑郁发生率分别下降 31. 3% 和 18. 7% , 心理干预可改善患者 的心理状态, 从而促进心脏康复 14。 放松训练属于心理干预的一种。它是指在选定的背景放松 音乐的伴奏下, 患者依照渐进性肌肉放松和自生训练指导语进 行放松训练。放松训练在心脏康复中也得到广泛运用, 该训练 建立在一个最简单的假设之上, 即人不可能同时处在紧张和放 松两种状态15, 它通过舒缓音乐的放松作用, 肌肉有序收缩松 弛和暗示性想象的作用, 使练习者得以全身心放松, 帮助机体迅 速建立自我保护的适应性调节, 以恢复机体内环境的稳态。放 松训练能够抑制大脑皮层的传出性冲动, 降低交感神经的兴奋 性冲动, 使心率、 血压明显降低, 从 而对心血管系 统产生影 响16 -18。放松训练对介入患者的腰背部疼痛具有较强的缓解 作用, 有利于术后机体的康复 19。 3? 冠心病介入术后康复趋势及生命网 冠心病是一种常见心脏病, 其发生率和病死率较高。WHO 估计到 2020 年左右, 我国将迎来心血管疾病(主要为冠心病) 的 ? 流行?顶峰。对于冠心病康复治疗, 各国标准不尽相同。美国 的一些著名心脏病研究所如 Mayo Clinic, 冠心病的康复治疗已 逐渐成为常规治疗之一, 心肌梗死后或手术后出院前由专人进 行冠心病危险因素、 运动习惯的咨询并作一些简单的指导, 然后 由运动治疗师进行测试后给予运动处方, 出院后大部分患者每 周 3 次回医院康复中心运动, 并根据危险因素选择听课、 定期回 医院复查5。近年来我国心脏康复治疗虽也有发展, 但由于大 多数医护人员和患者对此认识不足, 导致得到康复治疗的患者 人数不满意, 不能使更多的患者收益。 为加强冠心病的二级预防, 自 1996 年以来, 国际上兴起了 生命网活动, 我国一些大医院也相继开展了生命网工作。建立 以门诊、 住院冠心病患者为主的心脏保护网二级预防干预模式, 入网两年后患者对疾病各项知识的掌握率明显提高, 不良生活 方式改善, 血脂下降, 因再发心血管事件住院仅为 1. 7% , 为冠 心病二级预防开辟了简便易行的形式和方法20。生命网基本 运作形式, 首先是于入院后 48 h, 在病房内由护士动员患者入 网, 院内启动包括危险因素评估和戒烟、 调脂在内的规范化干 预; 其次在出院后转到生命网门诊继续随访; 再者定期举办生命 网讲座; 建立其他各种形式的联系, 采用信函、 电话、 贺卡与成立 健康俱乐部等形式, 强化患者的依从性。生命网工作程序化操 作使患者对康复治疗有更好的认识并能积极参与, 有利于改善 患者的生存质量和预后。 冠心病介入患者进行康复治疗是非常必要的, 其具体措施 及实施尤其在我国尚处于起步阶段, 进一步为介入患者提供健 全的临床服务体系及制定规范化的康复措施是冠心病二级预防 的重要内容之一。 参考文献: 1 ? 胡大一. 冠心病诊断与治疗研究进展 J . 中华心血管病杂志, 2003, 31( 11) : 806 - 811. 2 ? 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R256. 2? ? ? 文献标识码: A ? ? ? 文章编号: 1672 -1349( 2010) 01 -0107 -03 ? ? 颈动脉血管支架置入术 (carotid artery stenting, CAS)应用 于临床已近二十余年, 该技术已成为预防和治疗缺血性血管病 的主要手段之一。但由于支架内血栓形成使动脉血管内支架术 后存在较高的再狭窄率, 因此, 抗血栓治疗一直是血管内支架术 基础研究和临床关注的重点之一。 1? 支架内血栓形成因素 血栓形成的病理实质与血管壁受损、 血流动力学改变、 血凝 异常、 血小板功能亢进及纤溶活性降低等改变有关。而支架内 血栓形成是一个复杂的过程, 影响因素众多, 已知参与其中的危 险因素包括患者情况、 支架材料、 介入操作和药物使用等。 1. 1? 患者情况? ? 动脉斑块破裂、 血小板激活及血液高凝状态 是本病易致支架内血栓形成的主要原因; ? 血流动力学改变, 心 源性休克、 血容量不足及左心功能不全等导致灌注不足; ? 糖尿 病和肾功能不全。这些疾病是支架内血栓形成的独立危险因 素1。 1. 2? 支架材料? 目前使用的支架大多采用不锈钢或其他金属 材料, 在铸造过程中很可能混有杂质, 且表面粗糙, 带有颗粒。 这种物理学特性极易导致血小板的黏附、 聚集和纤维蛋白原的 沉积, 这是裸金属支架内血栓形成的主要机制之一; 某些支架通 过在金属表面增加抗血栓材料涂层以达到减少血栓形成的目 的, 包括肝素涂层支架、 碳涂层支架、 硅氢涂层支架及磷酸胆碱 衍生物涂层支架等。但这些涂层并不能完全避免支架内血栓形 成; 药物洗脱支架( DES) 是为解决支架内再狭窄而设计的, 其在 临床的应用显著降低支架内再狭窄的发生率。但 DES 涂层中 的聚合物和抗增殖药物可导致部分血管内皮延迟愈合, 或发生 慢性炎症反应, 这是 DES 晚期支架内血栓形成的主要原因2, 3。 1. 3? 介入操作? 研究表明 4 -6, 支架释放技术是引起支架内血 栓形成的重要因素。支架扩张不充分导致贴壁不良和支架未完 全覆盖病变可激活血小板; 多支架植入( 尤其是多个支架重叠相 连)、 分叉处病变植入支架(尤其是双支架植入) 可增加支架内血 栓形成的危险。近期荟萃分析表明5, 支架长度也是 DES 内血 栓形成的危险因素之一, 支架长度与支架内血栓形成发生率呈 正相关。 1. 4? 药物使用? 对裸金属支架, 联合应用阿司匹林和噻氯匹啶 可以有效抑制其血小板激活, 显著减少