原发性肝癌课件.ppt

原发性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver),中南大学湘雅二医院霍继荣,肝脏肿瘤(Neoplasmsoftheliver),血管瘤良性腺瘤肝脏肿瘤benign纤维瘤恶性原发性Primarymalignant继发性Secondormetastasize,一.定义Definition,发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿死亡率在恶性肿瘤中列第三位(肺、胃)(美22)占全球肝癌死亡数的45%(每年25万人)男女，高发区3-4：1，低1-2：140-49岁高危人群：35岁以上，HBsAg阳性，慢性肝炎病史5年以上.(是正常人发病的近35倍),二.病因病理(Etiologyandpathology),病因病机尚未完全肯定（一）病毒性肝炎Hepatitisofvirus(主要因素)1.乙肝标记阳性率可达90%(我国约1.2亿)2.10%20%患者抗HCV阳性(双重感染)3.部分丁型病毒肝炎参与发病,HBV病毒可能致癌机制,通过与生长调控基因相互作用诱导癌变，致癌基因激活，生长因子和生长因子受体基因异常表达，抗癌基因失活1.肝癌细胞中有HBsAg存在，病毒可整合到宿主肝细胞DNA中，整合型占51.5%。肝细胞基因丧失稳定性，导致DNA重排、缺失，使激活、抑制细胞生长调控基因的表达引起细胞恶变,2.癌组织中、癌旁组织存在游离复制型缺陷病毒，具有以上作用外，可能是整合型HBV-DNA表达的断裂、缺失X基因的主要来源。3.HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达，激活细胞生长调控基因的转录。4.HBV-DNA引起细胞损伤、坏死、再生，同时影响DNA修复，破坏肝细胞遗传稳定性，对致癌的易感性增加。,HCV病毒可能致癌机制,HCV属单链RNA病毒，在复制中无DNA中间产物，无逆转录过程,RNA不能整合到宿主染色体DNA。可能通过表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱导肝细胞癌变。,（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver1.肝硬化占70%(乙肝后大结节肝硬化多见）2.乙型、丙型肝炎性肝硬化3.炎症=组织破坏=增生=间变=癌变危陷因素：年龄、性别、感染时间、程度、酗酒、重叠感染等相关平均每年3-6%发病,（1）黄曲霉素Aflatoxin黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1(AFB1)有强烈的致癌作用，AFB1与HBV感染起协同作用协同始动因子和促发因素（2）饮用水污染蓝绿藻产生微囊藻毒素水源污染,(三)：环境、化学、物理因素,（3）其他化学致癌物亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药、华支睾吸虫感染、长期受辐射(四)、某些遗传病，遗传性血色病、高酪氨酸血症、a1抗胰蛋白酶缺乏等发展为肝硬化、肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能与垂直及水平传播相关,病理分型Pathologicalclassification,块状型：最常见癌块直径5cm，单个或多个=10cm称巨块结节型：大小不等数个，一般不超过5cm左右弥漫型：米粒、黄豆大小满布小癌型：孤立的直径小于3cm，或两个相邻结节直径之和=10cm，或多个最大直径之和=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移;肝功能ChildA级，或肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处转移之一,肝功能ChildA或B级IIIb期肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级,四、并发症Complications,1.肝昏迷1/3死亡原因2.上消化道出血占15%(食破、溃疡、糜烂、凝血机制障碍)3.癌结节破裂占9-14%可自发破或外力破大破裂休克小破裂血性腹水包膜下破裂肝脏迅速增大，疼痛4.继发感染,五.实验室Laboratory,肿瘤标记物癌细胞所产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特征可识别或诊断肿瘤理想的肿瘤标记物：特异性高、敏感性高,（一）AFP（甲胎球蛋白测定)（定性检查标志）高特异性：肝癌阳性率7090%敏感性：早于症状出现811月AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关定性阳性500ng/ml特异性高定量正常人AKPISFA1AT敏感性A1AT-GTIISFAFPAKPISHCS-P、AFU、CEA、异质凝血酶原（AP）ALD-A遇到困难，联合2-3种，提高肝癌诊断率,(三）超声显像：（影像定位检查）,无创性2cm（彩色血流描绘，彩色多普勒血流成像）显示肿瘤的大小、形状、部位、血管、癌栓广泛运用临床及普查,（四）电子计算机X线体层显像（CT）阳性率90%2cm;螺旋CT、或结合肝血管造影(CTA)：1cm以下检出率80%;经动脉门静脉成像CT(CTAP)可发现0.3cm小肝癌B超最常用方法，CT最佳方法,（五）X线肝血管造影：1cm阳性率87%以上（六）核磁共振1-2cm阳性率90%以上肝穿刺活检(超声或CT引导，细针穿刺，缺点：危险、局限、易出血、破裂、针道转移)，腹水细胞检查、剖腹探查,影像定位检查,影像定位检查,（七）放射性核素扫描3cm;正电子发射型计算机断层扫描(PET)、单子光放射计算机体层显像(SPECT)正在广泛运用PET：利用放射性核素标记的配体与相应特异性受体相结合，对组织器官的代谢分析，能比解剖影像更早探测出组织代谢异常，从而发现早期肿瘤，监测肿瘤发生发展，选择治疗方案,巨块型肝癌超声影象,弥漫型肝癌超声影象,转移性肝癌超声影象,巨块型肝癌CT影象,小肝癌CT影象,巨块型肝癌DSA影象,小肝癌DSA影象,六、诊断Diagnosis,2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订肝癌临床诊断标准：早期：AFP动态观察，部分结合肝血管造影排除假阳性1.AFP400ug/L+影像有肝脏占位2.AFP=50%切除肝功能病灶小中药肝动脉栓塞失代偿局限支持瘤内酒精注射晚期中药门脉主干瘤栓病灶大支持对症,生物治疗,生物治疗,基本理论依据：通过调节或增强机体本来具有的内在性防御机制(免疫监视、免疫排斥)来抑制或杀伤肿瘤细胞，促进恶性细胞分化，降低肿瘤恶性程度。常用细胞因子治疗：干扰素(IFN)、胸腺肽、IL-2、TNF免疫效应细胞治疗：LAK、TIL、AKM单克隆抗体、基因治疗仍在探索阶段,基因治疗（生物治疗）需解决问题1.非特异性吸附2.生理屏障3.肿瘤抗原的异质性和不均匀性4.抗体载体多为异源性，易产生抗体，影响重复使用(产生安全.有效的载体)5.肿瘤分泌抗原，免疫导向制剂静脉注射易被“拦截”,其他治疗,肝移植.是治疗肝功能失代偿的小肝癌或受肿瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望主要问题：肿瘤复发、供体短缺、价格昂贵(人工肝脏、活体肝移植、肝细胞移植、劈离式肝移植、异种器官移植等)基因克隆工程技术及组织工程技术正飞速发展，展示一个崭新的肝移植前景。,预后：自然病程3月至2年,亚临床肝癌前期亚临床期中期晚期（10月）（8-9月）（4月）（2月）AFP200-50060%可切除部分可切除