病案质控完整ppt课件

，山东省医疗记录质量管理中心山东省地方医院长岩集住院患者医疗记录主页填写和质量管理。主要内容、医疗记录主页功能和设计思路医疗记录主页每个项目的定义和必需的医疗记录主页质量管理案例的说明(例如讨论)。了解医疗记录主页的作用，了解当前应用概况，特别是疾病和手术名称的构成，选择主要诊断和手术操作；住院状态、出院方式等主要项目控制医疗记录网站质量管理的依据、内容、方式等。特别是基础质量管理，利用计算机改善医疗记录网站的编写质量，自动质量管理等。主页信息准确性、完整性、规格、第一部分医疗记录主页功能和设计思路，第一部分医疗记录主页功能和当前应用概述ii，医疗记录主页设计思路。我国医疗记录主页的演变于1990年我国首次制定了全国统一的医疗记录主页，2001年卫生部更换第一版全国统一医疗记录主页2012年第三版使用全国统一医疗记录主页卫生部关于修订住院病案首页的通知 (2011)84号2013年国家医疗委员会3月：关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知 6月：关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 7月：全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 患者)医疗统计：最基础的数据源医疗服务：临床研究：医院管理：决策标准、医院审查、医院运营、绩效评估、质量评估、分级权限、人力资源.医疗支付：医疗保险、医疗保险、单一疾病、DRGs.法律文件：医疗纠纷、生死、残疾.根据支持：科学化、标准化、精细化、信息管理水平、医疗服务质量管理和管理、支付方式改革.监察委员会医疗服务-医疗记录主页数据应用，医院医疗服务质量和绩效评估，重要案例治疗能力专业审查：申报(链接)，评估指标和方法医疗保险支付：DRGs支付，单疾病支付医院审查：现场，每日单疾病，临床路径管理关于开展谢总省份住院病历首页填报质量评价工作的通知-000.DRGs研究和应用，(b)地方卫生局，1，医院评审2，日常监督评价-第三综合医院住院服务绩效评价3，地方主要专业申报评审4，单病种，临床路径5，肿瘤患者申报(疾病中心)，母婴报告6，(3)医院、部门、个人、医院、部门管理权限管理(手术等级)绩效评价健康保险医疗教育.2，医疗记录主页设计理念，可访问性：每个项目都要考虑科学获取的方便性。每个项目都必须有明确的含义(例如删除诊断日期、诊断匹配率等)。客观正确性：应尽量少使用需要临床医生主观判断的指标项目(如删除出院情况、住院情况)。减少临床医生的工作量：通过HIS/电子医疗记录系统尽可能多地收集基本要求以外的项目，或通过其他医护人员完成收集。卫生部2011板住院患者医疗记录主页：9个修订：医院-医疗机构，病房-病房，ICU-10-疾病编码，验尸-死亡患者尸检.另外20个：组织代码、健康号码、新生儿出生体重、新生儿住院体重、当前地址和电话、邮政编码、住院路径、手术水平、出院方法.删除15个：住院状态，住院诊断，住院后诊断日期.5个调整：出院诊断表、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整为1页、中国医院协会疾病事件质量管理委员会年会。第二部分卫生部三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）项目定义和编写要求，第一，基本要求2，每个定义和编写要求，基准：1。医院质量监测系统 (2010年)84次2。全国卫生资源与医疗服务调查制度(违法(2012)83次)3。卫生部住院病案首页教育课件，1 .住院患者主页-基本要求填写1，1。所有列中有“”的人必须在“”中填上适当的阿拉伯数字(可选)。如果列中没有要填写的内容，请填写“-”。项目不能为空。例如：如果联系人没有电话，请在电话中输入“-”。2.签名部分可以由相应的医生、护士、记号员亲笔签名，也可以使用可靠的电子签名。第一，住院患者医疗记录主页-基本要求2，3，编写疾病代码：表示患者所患疾病的标准代码。目前在全国范围内按统一的ICD-10代码运行。4、医疗记录主页背面的空白在于各地方卫生行政部门结合医院水平的类别增加具体项目。第一，住院患者医疗记录主页-基本要求填写3，5，全国统一住院81项目不能删除，各省只能在此添加部分项目。注：主页整体风格(尤其是主页正面)不能任意更改，可以根据情况微调。其次，住院患者医疗主页项目定义和填写要求，住院患者主页(a)医疗机构信息(b)患者基本信息-患者提供(3)医疗信息-医疗人员(4)住院费用-财务部门，医疗机构信息(a)医疗机构信息医疗机构代码：在卫生部关于修订住院病案首页的通知注册，根据特定编码系统填写的代码；根据当前WS218-2002组织分类和代码标准填写的组织代码；代码由8位本体代码、访问者和1位检查代码组成。卫生部关于执行（全国卫生资源与医疗服务调查制度）等5项制度的通知，(b)患者基本信息，(b)患者基本信息-医疗支付方法、城镇职工基本医疗保险城市居民基本医疗保险新农村合作医疗贫困救济商业医疗保险总慈悲其他社会保险：生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他，(b)患者基本信息-健康卡号码，第一次住院，医疗记录号码，健康卡号码：患者持有的“中华人民共和国健康卡”号码或“医疗卡号码”等患者识别号码，或“第n次无住院”:患者进入本医院的次数的医疗记录号码：同一患者在同一医疗机构多次住院医师编号：根据特定编码规则指定住院医师诊断和治疗对象的顺序编号，(b)患者基本信息姓名、性别、出生日期、国籍、姓名：患者本人正式在公安户籍管理部门登记的姓氏和名字：1。南2。多住院病案首页填写说明 (GB/T2261.1-2003)0未知性别9未说明性别出生日期：患者出生日期公元纪年国籍：医疗机构执业许可证 GB/T2659-2000，(2)根据患者基本信息-年龄、患者实际年龄、患者出生日期后日历，将1岁以下的年龄填写为实际年龄的相应整数，1分母为30，分子为1个月以下的天数，例如“215/30月”将儿童的实际年龄显示为2个月15日生日是第0天。(b)患者基本信息新生儿体重，新生儿出生体重：(1)出生后1小时内第一个已知的体重，准确地说是10克(2)产妇医疗记录，新生儿住院儿童填写新生儿住院重量：(1)孩子住院时叫的重量，准确地说是10克(2)，患者基本信息-民族、婚姻、民族：中国种族名称的罗马拼写和代码(GB/3304-1991)(连接)婚姻：表示住院期间患者的婚姻状况。分割：1。未婚；未婚。2.结婚；结婚。3.寡妇；寡妇。4.离婚9。其他(GB/T2261.2-2003)，患者基本信息居民身份证号码、居民身份证号码：除没有身份证号码或因其他特殊原因无法采集的情况外，住院患者住院时必须完整填写18名居民身份证号码。患者基本信息职业，职业：患者目前从事的职业按照国家标准医疗机构执业许可证 (GB/T2261.4)填写。共13种：11种。国家公务员，13。专业技术人员，17。职员，21。企业经理，24。工人，27。农民，31。学生，37。现役兵，51。自由职业者，54。个人经营者，70。失业者，80。退休者，90。其他。根据患者的情况，写与员工相同的职业名称。患者基本信息-地址，患者基本信息-联系方式，联系名称：正式注册到公共安全家庭登记管理部门的姓氏和名字关系：联系方式和患者之间的关系(1)见全国组织机构代码证 (GB/T4761-2008)填写：1。配偶，2。儿子，3。女性，4。孙子、孙女或外部孙子、孙女，5。父母，6。祖父母或外祖父母，7 .兄弟姐妹，8/9。其他(2)根据联系方式和患者的实际关系填写(例如，孙子(3)对不是家人的人使用统一的“其他”，同事地址：-省，直辖市，省-县-区-区-区-区-区-市)，(3)医疗服务信息，(3)医疗服务信息，(3)医疗服务信息，(3)医疗服务信息-住院路径，住院路径：患者住院患者住院治疗来源参考：1。急救(本院)2。门诊(本院)3。9 .在其他医疗机构。其他，3)医疗服务信息-住院时间、部门、病房、住院时间：患者实际住院程序的公元纪年日期和时间住院地点：患者住院时住院的部门名称住院病房：患者住院时住院的病房。(3)医疗服务信息按专科分类，按专科分类：(1)患者住院期间要转科的专科名称：(2)转科一次以上的情况：“”款待：一次前科：心脏科：心脏科出院科：心脏外科一次以上的前科：心脏科，(3)医疗服务信息-出院时间，分科，病房，出院时间：患者时间办理出院手续的公元纪年日及时间出院和时间：患者出院时的部门名称出院病房：患者住院时住院的病房，实际住院期间，(3)医疗服务信息-实际住院期间(3)2011年6月15日出院，住院时间为3天(2)，患者住院后在晚上12点以前死亡，或因某种原因出院的患者。根据实际病床占用情况计算1天，(3)医疗服务信息-门(紧急)诊断，门(紧急)诊断：患者住院前，门(紧急)访问医生在住院证明上填写的门(紧急)诊断疾病代码，(3)医疗服务信息-出院诊断，出院诊断：患者出院时，临床医生对患者的检查、治疗、结果及急诊室诊断、手术情况、病理诊断等进行综合分析，结果为1，1，2，其他诊断：住院期间共存(并发症)，(22)疾病代码： (见死后)。(3)医疗服务信息-，出院诊断-主要诊断选项(连接)，(3)医疗服务信息住院状态，住院状态：患者住院状态评估。将“出院诊断”和住院状态进行比较，根据“出院诊断”，将患者住院时是否拥有的东西分为4种。(1)例：住院时明显存在(2)临床未确认：住院时已存在，但临床未确定，或怀疑诊断(3)情况不明：住院时情况不明(可能已经存在)。昌浩期或潜伏期或未确认，住院时不考虑此诊断，或无法主观明确此诊断(4):住院期间新发生，住院时不明确存在。(3)医疗服务信息显示损坏、中毒的外部原因、损坏、中毒的外部原因：损坏的外部原因和导致中毒的物质。请尽可能详细地填写汽车事故、创伤疾病代码：ICD-10V01.191行人与自行车相撞的交通事故02.191 2轮或3轮摩托车与行人相撞的交通事故V03.191行人与小型汽车相撞的交通事故v4.191行人与大型汽车相撞的交通事故V04.192行人与公共汽车相撞的交通事故v 04.192行人。(c)医疗服务信息-病理诊断、疾病代码、病理号码、病理诊断：病理诊断名称、各种活检、细胞学及尸检诊断，手术中冰冻的病理结果请注意：外院病理结果，应填写此次住院主页；连续多次住院(如化疗、放疗)，仅第一次住院就编写疾病代码：肿瘤形态代码M807200/3未角化的大细胞鳞状细胞癌M807201/3角化型鳞状细胞癌病理编号：病理标本编号用于本医院病理和检查的病理编号，在外院病房进行的病理检查，(3)医疗服务信息-血型，血型：(1)这次住院期间，可以检查血型或注明过去诊疗记录资料的患者的血型：(2)分为以下几种：1。a；2.b；3.o；4.ab；5.未知；6.未确认(3)患者过去没有血型资料，这次住院也没有血型检查的情况下“6。根据“未确认”填写Rh:根据患者血型测试结果填写：1。嗯2。杨三。未确认4。未经确认。(3)医疗服务信息-签名1(医生)，科长：对于三级医院，医疗记录主页上的“部门主管”栏可以由负责医生在病房中签名，其他级别的医院需要负责董事亲自签名，特殊情况下，负责病房的负责医生替代签名官(副教授)、主治医生、住院医师反映三级医师负责制的研究生：已取得住院医师资格证书-住院医师未取得住院医师资格证书-住院医师质量管理医师：指检查病患末期质量的医生，(3)医疗服务信息-签名2(护士)，责任护士：负责责任制护理的部门，负责此次患者的整体护理(c)医疗服务信息-签名3(编码者)；编码者：负责列出医疗记录的分类者；(三)医疗服务信息-医疗记录质量管理、医疗记录质量：基于医院医疗记录审查标准的医疗记录最终质量综合评价结果分为：1.a 2 .b 3 .c(质量控制医生填写)质量控制日期：病历最终质量检查编写负责质量管理的医生，(c)医疗服务信息