中国偏头痛诊断治疗指南2011版

中国偏头痛诊断治疗指南(2011版)2011版中国偏头痛诊断治疗指南目录一、背景(一)流行病学；1 .患病率2 .疾病负担(二)历史和现状；1 .历史2 .现状(3)关于本指南的说明二、偏头痛的临床表现(1)临床表现(2)诱发因素三、偏头痛的分类与诊断(一)国际头痛和偏头痛的分类；偏头痛的诊断1 .诊断流程2 .病史采集3 .体格检查4 .警报信号和辅助检查5 .偏头痛诊断标准6 .辅助检查和继发性头痛的鉴别7 .与其他原发性头痛的鉴别诊断(三)评价四、偏头痛的防治(一)防治原则；1 .基本原则2 .患者教育3 .头痛门诊(中心)的设立和转诊(二)急性期药物治疗1 .急性期治疗目的2 .急性期治疗有效性指标3 .急性期治疗药物评价1 )非特异性治疗a) NSAIDSb )其他药物2 )特异性治疗a )麦角胺类b )曲谱坦类c) Gepant类药物3 )复方制剂4 .急性期治疗药物推荐5 .急性期治疗药物的选择和使用原则6 .部分特殊情况的急性期药物治疗1 )严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2 )偏头痛缓解后复发3 )儿童偏头痛4 )妊娠、哺乳期偏头痛(三)预防性药物治疗；1 .防治目的2 .防治有效性指标3 .预防性药物治疗指证4 .防治药物评价1) 受体阻断剂2 )钙离子拮抗剂3 )抗癫痫药4 )抗抑郁药5 )肉毒毒素6 )其他药物5 .防治药物推荐6 .防治药物的选择和使用原则7 .部分特殊情况的偏头痛防治1 )儿童偏头痛2 )月经期与月经相关偏头痛3 )妊娠和哺乳期偏头痛4 )慢性偏头痛(四)其他治疗1、中医治疗(中药针灸推拿)2 .心理治疗和物理治疗3 .外科治疗一、背景(一)流行病学；1 .患病率偏头痛是临床常见的慢性神经血管疾病，各国报道的年患病率女性为3.3% 32.6%，男性为0.7%16.1%。 美国偏头痛年患病率较高，约12%，18%的女性和6%的男性去年至少发生过一次偏头痛发作。 偏头痛发生在任何年龄段，首次发病多于青春期。 青春期前儿童患病率约为4%，男女差异不大，少年略高。 青春期后，女性的患病率远高于男性，约40岁左右达到高峰。 欧美偏头痛患病率比较接近2，非洲和亚洲略低，如日本为6.08.4%，中国台湾为9.1%。2 .疾病负担欧美偏头痛的平均发作频率为每月约1.5次，每次发作的平均持续时间为24小时，至少10%的患者每周发作1次以上，25%的患者头痛持续时间超过2天。 发作前，多数患者有多种前驱症状，约10%25%患者有先兆经验。 80%以上患者头痛程度达到中重度，2/3以上患者恶心，1/3有呕吐，大多数患者伴有恐怖和恐怖症状。 多数患者的头痛影响日常生活，半数以上患者头痛时工作和学习效率降低一半以上，约1/3的患者因头痛请假或缺席工作。偏头痛对生活质量的影响很大。 世界卫生组织(WHO )发表的2001年世界卫生报告指出，常见疾病按健康寿命损失年(Years Lived with Disability，YLD )排列，偏头痛排在前20位，严重偏头痛作为最为障碍的慢性疾病分为痴呆症、四肢麻痹和严重精神病。 3(二)历史和现状；1 .历史70多年来，我国医务人员对头痛问题进行了严格的临床研究。 许多中西医医生分别从不同角度深入观察头痛，特别是偏头痛，发表了数千篇文献 4，5 . 许多洞察指导了当时偏头痛的临床工作，推进了偏头痛临床的医疗工作。 具体表现如下：1)立即向国内介绍国外的最新理论和治疗进展；2 )对头痛临床症状的细致观察，使人们能够区分临床上不同的原发性头痛6。 3 )各种中药和医疗技术器械改善了偏头痛的临床治疗，如羊角丸和电刺激器7； 四)建立相关学术组织，定期进行学术交流；2 .现状近十年来，我国偏头痛的发病机制和临床诊疗研究不断深入，特别是2006年偏头痛诊疗共识的出版，使越来越多的医务人员对偏头痛的认识和诊疗达到了新的水平，越来越多的医务人员积极从事偏头痛的医疗工作。 主要表现为：1)偏头痛的概念更加普及；2 )偏头痛对人类健康的影响，更受到人们的关注；3 )各种专业学术会议越来越多的相关文章的发表和交流；4 )加强国际间的交流，加入国际头痛联盟组织；5 ) 首次全国各地偏头痛患者情况完全正确的调查6 )建立中国国际头痛临床中心和全国头痛中心7 )各个层面的偏头痛临床研究都很盛行。可是，仍然有很多人不愿意做的事情：1)偏头痛理论和相关临床知识没有最大限度地普及教育，很多医务人员仍然习惯用老的知识处理偏头痛患者2 ) 没有及时的更新和准确性就是运用循证医学依据指导临床工作3 )用准确的理论和方法指导临床资料，不能正确分析，很多发表论文的错误很多4 )很多新版教科书和专辑的内容不能及时更新，落后的方法和治疗仍然很盛行(3)关于本指南的说明为进一步规范偏头痛的诊治，中华医学会疼痛分会、国际头痛学会中国分会组织长期从事头痛临床工作的部分神经医学专家制定了本指南。 本指南适用于神经内科医生、全科医生、内科医生以及疼痛科医生等。本指南旨在帮助医生在临床上作出适当的偏头痛诊疗决策，并非强制性标准。 由于偏头痛的病理生理过程不明确，患者的身体状况、社会心理状况也不同，具体患者的处理应参照本指南，结合现有的医疗资源、患者的具体症状和意愿。本准则的制定遵循循循证医学原则。 国际头痛学会的分类诊断标准于1988年公布，考虑到1990年左右开始在国内普及，决定检索1988年以后的海外文献和1990年以后的国内文献。 通过对设计合理、有价值的研究文献进行总结分析，根据“评估、制定和评估推荐等级”(thegradingofrecommendationsassessment、Development and Evaluation、GRADE )系统的要求对证据质量进行4级：级证据(高质量证据):未来研究对当前疗效评价结果的可靠性几乎不能改变的级证据(中质量证据):未来研究可能对现有疗效评价产生重要影响的级证据(低质量证据):未来研究对现有疗效评价产生重要影响的可能性较大，评价结果的可靠性在此基础上经过专家讨论提出了二级推荐意见8:a级推荐(强烈推荐):明确表明干预措施的利益大于缺点和缺点。 对于患者来说，很多人在这种情况下选择使用推荐方案，对于只有少数人能做的临床医生，往往应该采取干预措施。 b级推荐(弱推荐):利害不确定或质量高低的证据表明利害相当。 对于患者，很多人在这种情况下选择推荐方案，但很多人认识到对于不同的临床医生，不同的患者可能适用不同的方法，需要与患者讨论证据和他们的意愿，帮助他们做出决定。 证据等级和推荐强度在本段后分别用括号表示。由于我国缺乏高质量的研究证据，本指南为国外高质量的临床证据提供了很多参考。 随着国内外研究的深入，本指南将根据最新的临床医学证据进行更新和完善。二、偏头痛的临床表现偏头痛发作的临床表现偏头痛发作分为前驱期、前兆期、头痛期(有伴随症状)和恢复期，但不是所有的患者和所有的发作，而是具有上述的四期。 同一患者可以发生不同类型的偏头痛发作。1、前驱期前驱期症状常被患者忽视，头痛发作前，患者可能有易刺激、易疲劳、活动减少、想吃特定食物、打哈欠、颈部僵硬等情绪变化和身体不适等症状，应仔细倾听症状。2、前兆期前兆通常是头痛之前出现的可逆性局灶性脑功能异常的表现。 往往表现为视觉的前兆，典型地表现为闪烁的暗点，在注视点附近出现之字形的闪光，能够逐渐向右或左扩展，之后表现为之字形的暗点。 有些病例只有暗点，可能没有闪光灯。 感觉前兆是第二位常见的前兆类型，可以表现为针刺感、麻木感或蚂蚁行走感。 前兆也可以表现为语言障碍，但很少发生。3、头痛期约60%的头痛发作以单侧为主，左右交替发生，约40%为双侧头痛。搏动性头痛是偏头痛的特征表现，以中度至重度为主。 常常影响患者的生活和工作。 散步、上楼梯、弯腰、咳嗽、打喷嚏等日常活动和姿势会加强头痛。 因此，偏头痛患者在头痛发作时不太喜欢活动，多喜欢卧床休息。 头痛多位于侧头部，也可位于额头、半侧或全头部、枕部或枕下部。偏头痛发作时常伴食欲低下、恶心呕吐。 多数患者头痛发作时可伴有恶心，1/3患者伴有呕吐。偏头痛患者在头痛发作时可伴有知觉增强，对光、声和气味敏感，喜欢昏暗、安静的空间，伴有直立性低血压、头晕。 发作期患者可以改变行为，表现为易发怒的语言表达困难，记忆力下降，伴随注意力不集中的认知功能障碍。部分偏头痛患者在头痛发作期头皮和头部以外的部位，如肢体对正常的非痛性刺激感到不适和疼痛。4、恢复期头痛后患者常常感到疲劳、疲劳、愤怒和不安，注意力不集中，头皮疼痛和心情改变，如快感、抑郁、不舒服等。(2)诱发因素常见诱发因素见表1。表1 .偏头痛常见诱发因素内分泌因子月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食要素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味之素、天冬氨酸苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的奶酪、不规则的饮食心理因素压力、压力释放(周末和休假)、不安、烦恼、抑郁自然/环境因素强烈的光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高度睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利福平、肼、拉尼替丁等其他因素包括轻微头部损伤、强力活动、疲劳等三、偏头痛的分类与诊断(一)国际头痛和偏头痛的分类；经过16年的广泛应用，IHS于2004年发布了第2版头痛病国际分类(theinternationalclissofheadcachedisorders 2nd dition，ICHD-)。 将ICHD-头痛疾病分为三个部分： (1)原发性头痛； (2)继发性头痛(3)脑神经痛，中枢和原发性颜面痛，其他头痛。偏头痛属原发性头痛，可分为6个亚型(subtype )，并进一步细分(见表1 )。 最常见的是无1.1前兆的偏头痛(以前称普通型偏头痛)和1.2前兆的偏头痛(以前称典型偏头痛)。表1 ICHD-II偏头痛分型1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1伴有典型前兆的偏头痛1.2.2伴有典型前兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型前兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基型偏头痛1.3多为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2持续偏头痛的状态1.5.3无梗死持续前兆1.5.4偏头痛性脑梗死1.5.5偏头痛诱发癫痫样发作1.6偏头痛的可能性很大1.6.1没有前兆的偏头痛的可能性很大1.6.2很可能有先兆偏头痛1.6.3慢性偏头痛的可能性很大偏头痛的诊断作为常见病，偏头痛的诊断正确率不乐观，根据最近的美国流行病学研究资料，只有偏头痛患者的65.2%被诊断为偏头痛8。 其实，ICHD-II的诊断标准9操作性强，熟悉相应的诊断标准，掌握一定的诊断流程，一般来说偏头痛的诊断并不困难。1 .诊断流程偏头痛的诊断可参照以下诊断流程10 (图1 )2 .病史采集偏头痛是原发性头痛，详细的确切病史对诊断很重要。 许多患者不能积极详细描述自己的症状。 临床医生注意与患者保持良好的沟通，耐心引导患者，必要时使用问卷调查和头痛日记可以获得正确的病史。 临床医生应重点说明患者最为困难、未经治疗的典型头痛发作情况，同时考虑其他头痛症状。首先要了解头痛疼痛的特点，包括头痛部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状对工作、学习及日常活动的影响。头痛的伴随症状对头痛的诊断很重要。 是否伴有恶心、呕吐、恐惧、恐惧、其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键，发热、惊厥、偏瘫、意识障碍等症状常常强烈提示继发性头痛的可能性。 也要关注头晕、睡眠、精神状况等。探讨头痛诱因、前驱症