压疮诊疗及护理规范 (1)VIP

乐至县人民医院压疮诊断、治疗和护理标准2015年6月压疮的定义12.压疮的危险因素.1(一)患者压疮的危险因素.1(二)患者压疮风险的潜在因素.1压疮的三个高危人群.1四个压疮易发部位.2压疮的分期和临床表现26.压疮的预防及护理标准.4评估.预防措施4(3)压疮护理标准.6七压疮护理管理组织.98.压疮管理团队的职责.9九压疮报告.10十压疮护理咨询.11压疮护理质量控制一、褥疮的定义压疮是由于局部组织长期受压、血液循环障碍和组织营养缺乏引起的组织损伤和坏死，使皮肤失去正常功能。它也被称为压疮。压疮大多发生在骨突起和受压部位，在这些部位施加压力，脂肪组织缺乏保护，没有肌肉包裹或肌肉很薄。(一)患者压疮的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血、血红蛋白和血清蛋白水平、营养摄入量和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病、不稳定的心血管系统、去甲肾上腺素的使用、低血压、踝臂指数和氧气使用3.皮肤水分皮肤干燥和水分过多是危险因素4.晚年(二)患者压疮风险的潜在因素：1.摩擦力和剪切力2.感觉和知觉3.活动能力4.总体营养状况5.机动性6.体温三、压疮发生在高危人群中1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦4.使用镇静剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.患者石膏固定8.营养不良、贫血和糖尿病患者9.大小便失禁10.发热病人11.因医疗措施而无法移动的患者四、压疮易发部位水平位置：枕骨、肩胛骨、肘部、骶尾部、脚跟俯卧位：脸颊、耳廓、肩峰、膝盖、脚趾、乳房(女性)、生殖器(男性)外侧位置：耳朵、肩峰、肋骨、臀部、内侧和外侧膝关节、内侧和外侧踝关节座位：肩胛骨、肘部、坐骨结节、腘窝、脚跟五、压疮分期及临床表现第一阶段：充血和红润阶段：指在压力下不会变白的红肿，皮肤完整且呈红色，与周围皮肤分界清晰，在压力下不会消退，通常局限于骨质突起。通常，由于手指局部受压，骨头的突出部分会出现红肿，不会变白，而且皮肤完好无损。深色皮肤的人可能没有明显的发红，但颜色可能不同于周围的皮肤。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿胀或柔软，温度可能更高或更低。对于患有压疮的深色皮肤的人来说，这一阶段可能是困难的，但它可以被归类为高风险群体。第二阶段：炎症侵袭阶段：真皮皮质部分缺损。部分表皮缺损，浅表皮肤溃疡，红底，无痂，或完全或破裂的气泡。这种缺陷涉及部分真皮层，其特征是表面粗糙第三阶段：浅表溃疡阶段：全层皮肤缺损。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可能存在结痂和皮下隧道。皮下脂肪可以在所有的皮质缺损中看到，但是没有骨、腱或肌肉暴露。有腐肉，但没有深层组织。可能有蠕动和窦道。第三期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳朵、枕骨和脚踝没有皮下组织，因此三期溃疡是浅表性的。然而，一些肥胖区域会很深。在这个阶段，骨腱不暴露或不能直接接触。第四阶段：坏死性溃疡阶段：组织全层缺损。全层皮肤脱落伴随着肌肉、肌腱和骨骼的暴露，结痂和皮下隧道很常见。伤口床可能部分被腐肉或焦痂覆盖，通常有蠕动和窦道。第四阶段压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳朵、枕骨和脚踝没有皮下组织，因此第四阶段溃疡将是浅表性的。期压疮可深入肌肉和/或支持组织(如筋膜、肌腱或关节囊)，有时伴有骨髓炎。裸露的骨骼或肌肉是肉眼可见的，也可以通过触诊接触到。可疑深部组织损伤期(深度未知):皮下软组织因压力和/或剪切力受损，完整但褪色的皮肤出现局部紫色或黑紫色，或形成充血水泡。与邻近组织相比，该区域的组织可能首先遭受疼痛、硬结、侵蚀、柔软、寒冷或热。深色皮肤的人很难诊断深层组织损伤。这个阶段还包括黑色伤口上形成的水泡，这些水泡可能会被一层薄薄的焦痂覆盖。即使接受了最好的治疗，它也可能迅速发展成深层组织破坏。不能分期：整个皮肤缺失，但溃疡底部覆盖有痂和/或痂皮。缺损涉及整个组织层，但溃疡的实际深度完全被伤口表面的坏死组织(黄色、棕色、灰色、绿色或棕色)和/或焦痂(棕色、棕色或黑色)覆盖。除非完全去除坏死组织和/或焦痂以暴露伤口底部，否则无法确定实际深度。这种情况可能属于第三或第四阶段。固定在脚跟上的焦痂(干燥、紧密附着、完整且无发红或波动)相当于“身体的天然(生物)覆盖物”，不应被去除。六、预防压疮及护理标准评估当患者第一次住院时，评估压疮的危险因素(Braden评分)，总分为23分，16-18分表示低风险。13-15分表示中度风险。10-12分表示高风险。分数低于9表示极度危险。Braden评分18分，应根据患者情况采取预防压疮的措施，并记录和观察皮肤压力。如果分数高于18，预警将被取消。Braden评分12分(压疮是不可避免的)，床尾悬挂“预防压疮”标志，根据患者的实际情况采取适当的预防压疮措施，观察并记录皮肤压力。(2)预防措施预防压疮主要是通过缓解压力作用于局部组织的时间来预防压疮的发生。具体措施如下：体位改变：缓解压迫是预防压疮的主要原则。这也是治疗压疮的先决条件。虽然各种床垫衬垫和支撑不断改进，各种翻身床、气垫床和沙床的应用取得了良好的效果，但最基本、最简单和最有效的预防措施是护士或家庭成员翻身或病人定期改变体位。改变体位可以防止病人的同一部位长时间承受持续的压力。通常，仰卧和俯卧交替使用。体位变化的间隔时间不应超过两小时。必要时每30分钟翻一次身。轻轻地翻转。不要拖、拉或拖。床应保持清洁、干燥、平整且无碎片。被排泄物污染的床单应及时更换和清洗，以保持皮肤清洁干燥。汗衫应该及时更换。爽身粉可以用在容易流汗的地方避免外伤：如果没有神经支配或营养不良，即使是轻微的皮肤损伤也会导致感染并发展成类似于压疮的伤口。因此，应特别注意清除床座上的异物，并及时修剪手指(脚趾)指甲和清理指甲缝。以免擦伤感染的皮肤。强化营养：营养不良的病人由于皮肤对压力损伤的耐受性降低，容易出现压疮。因此，应注意增加高蛋白、高热量和高维生素饮食，以防止贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下积极活动，防止长期卧床引起的各种并发症，允许病人在力所能及的范围内参与日常活动，采取动静结合的休息方式。(3)压疮护理标准尽管压疮的预防措施非常有效，但一些高危人群仍可能患有压疮。原则：减轻局部压力，改善局部血液供应，消除危险因素，避免压疮进展。1.伤口评估总体评估(1)皮肤损伤的原因内部因素评估：患者的年龄、营养和局部血液供应，以及患者的活动能力、活动能力和感觉是否有任何障碍。外部因素评价：是否有局部压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。(2)伤口的持续时间，经过2 4周的正常伤口治疗，如果伤口没有进展，要评估是否有影响伤口愈合的因素。影响伤口愈合的因素A.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病、患者心理状态和全身用药。B.局部因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口中的感染、伤口中的异物、干燥或过于潮湿的伤口、伤口中的组织水肿、伤口表面上的血纤维覆盖、伤口和周围皮肤的摩擦、牵引和压迫等。本地评估局部伤口评估包括伤口的位置、组织损伤的程度、伤口的阶段、伤口的大小、有无隐形、窦道、伤口基底组织、伤口渗出物、伤口边缘和周围皮肤状况、有无感染、疼痛等。2.不同时期压疮的治疗一期压疮护理目的：保护皮肤，促进血液循环。护理措施(1)加强翻身和检测皮肤状况。没有敷料可以在当地使用。避免再次压迫，观察局部红色皮肤颜色的消退，观察皮肤黝黑患者局部皮肤颜色与周围皮肤颜色的差异。避免红色区域持续的压力和湿度造成的皮肤渗透。红色区域的皮肤在压力下无法按摩，从而有效改善压力区域的微循环。(2)减少局部摩擦力，清洗局部皮肤后，用滑石粉或消毒滑石粉跳到外面，保持局部干燥。(3)缓解压力，用10%的当归、红花和川芎酒精轻轻按摩红色皮肤，每次10分钟，每天三次，促进气血流畅。二期压疮护理目的：促进上皮蠕动，保护新生儿上皮组织。护理措施(1)小水泡(直径小于1cm)完整的小水泡减少和避免摩擦，可以让它吸收；(2)大水泡(直径大于1厘米)局部消毒后，用水泡最下端的5号小针头穿刺吸出液体，并用无菌敷料包裹。每3-7天更换一次敷料。如果渗出液过多，敷料松动脱落，应及时更换敷料。如果水疱破裂并暴露出红色伤口表面，则应根据浅表溃疡的原则治疗伤口。(3)用生理盐水清洗浅表溃疡，以去除留在伤口上的表皮受损组织；用碘伏消毒周围的皮肤，等待干燥。伤口表面可以涂上MEBO以保持伤口表面湿润，去除坏死组织并促进肉芽生长。创面渗出物可长期用0.5%小檗碱湿敷局部。渗出物减少后，可在创面外用混有九一丹的红药膏。、期压疮护理目标：去除腐肉坏死组织的清除：期和期压疮的创面通常覆盖更多的坏死组织。因此，应首先进行创面清创。评估患者的一般和局部情况后，决定使用哪种清创术方法。(2)感染控制：当伤口有感染症状时，应在全身或局部应用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果，并选择适当的抗生素治疗。感染伤口可用适当的消毒剂清洗，然后用生理盐水清洗。(3)伤口渗出物治疗：根据伤口愈合不同阶段渗出物的特点，可选择适当的治疗方法，也可采用现代医学的负压疗法。主要目的是达到伤口液体平衡，细胞不会脱水或膨胀。(4)对于大面积深如骨的压疮，应配合医生清除坏死组织和植皮修复缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。怀疑深度组织损伤期护理目的：保护皮肤，观察发展趋势。护理措施完全减压减轻局部皮肤的压力和剪切力，减少局部摩擦。同时，密切观察局部皮肤颜色变化，有无水泡、焦痂形成。伤口处理：红花油可在局部皮肤完好时外用，不允许按摩以减少摩擦。如果出现水泡，可以作为二级压疮来治疗。密切观察病情发展趋势，按照3-4个治疗阶段的原则对病情恶化的患者进行治疗。如果局部形成薄的焦痂，可将其视为焦痂伤口。如果出现更多坏死组织，应进行伤口清创，并治疗三期和四期压疮。无法登台：护理目的：去除焦痂和腐肉协助医生完成护理措施(1)完全减压(2)生理盐水清洗伤口手术清创后，可外用薰衣草油或20%新鲜白蛋白原液。七、压疮护理管理组织护士长是护理部主任，形成二级压疮护理管理组织。组长：杨玉茹副组长：李素琼成员：敖、左、肖登琼、何柳、李静八、压疮管理小组职责(一)在护理部的指导下，协助评价、指导和监督全院压疮护理工作。(二)制定和完善压疮护理评估表和工作流程。(3)负责提供压疮的专科护理，提高护理人员评估和处理压疮的专科护理知识和技能，对患者进行综合护理。(四)组织确认不可避免的压疮；对于在科室宣布压疮高危预警并采取相应的预防和护理措施后仍有少数不可避免的压疮，压疮管理小组将本着实事求是的原则，在24小时内对患者进行检查，确认压疮是否不可避免，并提出进一步的预防和治疗措施。(5)及时评估和指导护理工作中的压疮问题。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。(6)及时收集、关注、传达和培训国内外有关压疮护理的新知识、新技术和新业务信息。(7)每半年召开一次小组工作会议，对相关数据进行统计分析，总结经验，持续改进。九、压疮报告(一)医院外成压疮负责床位的护士及时评估，在交接班报告和护理记录单上详细记录压疮情况，向护士长报告，通知医生，在压疮登记本完成登记，填写已患压疮评估与护理措施表，与患者或家属签署压疮风险告知书等。积极采取措施防止压疮进一步发展。科室应在24小时内填写压疮上报表，并报护理部备案。(2)