肺部感染的诊断及抗生素治疗

.了解肺部感染的诊断和抗生素治疗、教育目的和要求，1 .肺炎的病因分类。 2 .掌握肺炎球菌肺炎的病理临床表现并发感染性休克的救治。 3、熟悉葡萄球菌肺炎的临床特点、诊断要点及治疗药物选择。 肺炎是指肺实质性炎症，包括末梢呼吸道、肺泡腔和肺间质等，病因是感染最常见的病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，以及放射线、化学、过敏因素等也可引起肺炎。【分类】、一、病因学分类可分为感染性和非感染性两类。 (1)感染性肺炎根据病原体分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体(2)非感染性肺炎为：、放射性肺炎、过敏性肺炎、结缔组织病肺炎、药物性肺炎、2，根据发病部位和范围，首先分为肺泡性(肺泡性) 肺炎病原体通过引起炎症的肺泡间孔向其他肺泡扩张，肺段的一部分或肺段、肺叶全部发生炎症，典型者表现为肺实质炎的变化，通常不及支气管。 小叶性(支气管性)肺炎病原体通过支气管侵入，引起细支气管、末梢细支气管及肺泡炎症，多发于支气管炎、支气管扩张等其他疾病。 间质性肺炎是以肺间质为主的炎症，由细菌和病毒引起，多并发于儿童麻疹和成人慢性支气管炎。 病变仅为肺间质，呼吸道症状轻，异常征象少。三、按发病方式分类，按发病方式分为原发性肺炎、原健康者发生肺炎，多为段、叶性肺实变继发性肺炎，多发生于支气管炎、支气管扩张、其他慢性疾病和免疫功能下降的老年患者， 常呈分布于两侧的支气管肺炎血源性肺炎是脓毒血症的肺部表现，吸入性肺炎，多食物、胃内容物和其他化学物质如汽油、有毒气体等误吸引致的阻塞性肺炎，发生于支气管内的新生物等支气管阻塞上，多呈段、叶性病变。 因为少数邻近组织器官的感染性(如肝脓肿、横膈膜下脓肿)蔓延。 4、按感染源分类，1、社区获得性肺炎：指医院外引起的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染并在住院后平均潜伏期内发生的肺炎，常见病原菌为肺炎链球菌、流感菌。2、医院获得性肺炎：患者入院时不存在，非潜伏期，入院48后院内发生肺炎。 未感染高危因子患者的常见病原菌为肺炎链球菌、流感菌高危因子感染患者的常见病原菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠杆菌属。社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的区别社区获得性肺炎医院获得性肺炎患者的健康人多为基础疾病的急症状不典型病变，双下肺病原菌多见肺炎球菌，G-杆菌多见抗生素耐药菌反应过程短，预后差，第一节肺炎球菌肺炎、 肺炎球菌肺炎(pneumococcal肺炎)因被称为肺炎球菌或肺炎链球菌(链球菌肺炎)而占院外感染肺炎的一半。 肺段和肺叶呈急性炎性变化，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。 近年来，由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或非典型病例较多。发病情况1 .冬季和初春多2 .原本健康的青年，老年人和婴幼儿3 .男性多。【病因和发病机制】，肺炎球菌呈短链状或对称排列，为革兰阳性球菌。肺炎双球菌(肺炎链球菌)特征：g双球菌，86个血清型病原菌多为19和12型，第三型毒性最强。不产生毒素的，是口腔和鼻咽部的正常菌群在干痰中放出几个月的阳光加热1小时或52加热10分钟杀死，对消毒剂敏感。 根据、【病理】、病程，其典型的病理学变迁为4期.1.充血期2 .红色肝样态变化期3 .灰色肝样态变化期4 .耗散期，1 .充血期，2 .红色肝样态变化期，3 .灰色肝样态变化期，4 .耗散期，【临床表现】，1、症状(1)全身症状多数以健康状态突发，寒战、 有报告称以高热为初发症状，体温急剧上升，温度正常升高，这主要是细菌大量增殖释放毒素引起的毒血症和菌血症的结果。(2)呼吸系统症状1 .咳嗽、咳痰的典型者，由于初期干咳或伴随少量粘液痰的发病23天后(相当于红色肝样变性期)肺泡内充满的大量红细胞崩溃，释放出含有铁蛋白的黄素，因此，经常有粘稠的锈病样痰或血性痰的第45天变成粘液脓性痰，是相当于灰肝变异的消散期、2 .胸痛：胸膜疼痛，常伴侧胸刺痛、咳嗽或深呼吸加剧，侧卧位减轻，累及横膈膜者出现顽固性呃逆或剧烈上腹痛或肩背痛。 3 .呼吸困难，紫绀，(3)其他症状食欲骤减，恶心，腹部膨胀，右下肺炎有时以剧烈腹痛误诊为急腹症，偶尔出现黄疸。二、体征呈急性热病容，颊红，皮肤发热，约1/3患者口角及鼻周出现单纯疱疹，严重患者呼吸困难，紫绀和典型肺实质体征：1 .望3360患侧呼吸运动度减弱，2 .触：患侧语音：听肺实变患者侧病理性支气管呼吸音，充血期和消散期可闻及中湿性罗音，部分胸膜摩擦音。【并发症】、1 .感染性休克(中毒性肺炎/休克性肺炎) :不少；2 .一些患者可并发纤维素性或浆液渗出性胸膜炎，偶见有脓胸的少数合并中毒性心肌炎脑膜炎和化脓性心包炎。【实验室和辅助检查】，1 .外周血白细胞数明显高达1030109/L，中性粒细胞达80%以上，多伴有核左移和细胞内中毒颗粒，老年人约20%白细胞数可正常或减少，但中性粒细胞比例仍然较高。 2 .痰涂膜革兰染色可检测对或短链球菌，观察细胞内菌体更有价值。 3、痰培养可获得肺炎球菌生长，早期血培养阳性率约为20%。 重症患者可伴有低氧血症和酸碱平衡失调。3.X线检查：早期可见肺纹理增粗，受影响肺、肺叶略模糊。 典型的大叶实变可见肺段叶性广泛均匀的高密度肺实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，实变阴影可见支气管征象，近年来典型的大叶实变表现较少见的消散期呈大小不同和密度不均匀的小片影响。 肋膈角有少量胸腔积液。 在肺炎消散期，x射线炎性浸润逐渐被吸收，阻滞区域吸收快，呈现“假空洞”。 老年人病灶消散缓慢，可能是机械化肺炎。【诊断和鉴别诊断】、诊断要点感冒、淋雨、酩酊大醉等诱因突然生病，寒战高热咳嗽、气短、咯血痰和胸痛肺实质体征胸部x线呈段叶性均匀大片状密度高阴影，外周血白细胞及中性粒细胞显着增高，痰、血培养、鉴别诊断，1 .肺结核2 .早期急性肺脓肿3 .其他感染性肺炎(1)金黄色葡萄球菌肺炎病情严重，常伴有脓毒血症，有多发移动性病灶和大量脓痰(2)革兰阴性杆菌肺炎，如克雷伯菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发于慢性心肺疾病、老年体弱免疫功能下降患者，院内感染(3)多见支原体肺炎，一般病情轻，血清学检查和病原体分离具有重要鉴别价值。4 .肺癌支气管癌可并发阻塞性肺炎，段叶分布多，其特征是常在同一部位反复出现炎症，消散慢的肺门附近常见团块影像，反复查出易发生肺不张的痰，可发现癌细胞的纤维支气管镜是支气管内的新5 .其他疾病。治疗、一、加强护理和支持疗法二、抗菌药物应尽快应用抗生素，不应等待细菌学结果，大部分肺炎球菌对青霉素敏感性高，应优先青霉素g，青霉素过敏者可静脉滴注红霉素和赤霉素，严重是第一代、三、休克型肺炎治疗并发休克者为重症肺炎，急需加强护理。 (1)抬起床脚，注意保温，供氧，严密监测呼吸、血压、心率、心率、体温变化，及时测定酸碱、电解质和氧分压等指标，记录液体进出量，特别观察尿量。 (二)补充血液容量；(三)酸中毒伴有代谢性酸中毒，有酸血症时进口5%碳酸氢钠200ml，定期测定酸碱指标，适当使用碱性药物。(四)血管活性药物，例如654-21020mg，或者增加剂量静脉滴注，也可以使用酚妥拉明、异丙肾上腺素等。 多巴胺、多巴胺丁胺和甲羟胺还没有生效。 发挥血管活性药物的效果，可防止血管扩张后血压下降。 (5)即使给予足量的抗生素，(6)糖皮质激素症状严重时，或者上述治疗方法还没有治疗休克时，请尽早给予。 (7)其他注意心功能、肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS )和播散性血管内凝血(DIC )的防治。第二节葡萄球菌性肺炎、概念：葡萄球菌肺炎(staphyIococcuspneumonia )是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性感染。 常发生在病情严重、免疫功能受损的患者。 葡萄球菌为革兰氏染色阳性球菌，分为金葡萄球菌(简称金葡萄菌)和表皮葡萄球菌2种。 其主要致病物质为毒素和酶，致病力可用血浆凝固酶测定，阳性者致病力强，1 .病因和发病机制，1 .原发性吸入性感染，2 .继发性血源性感染，2 .病理、皮肤感染灶(癫痫、疥疮、毛囊炎、蜂窝炎、伤口感染)中的葡萄球菌通过经血循环到达肺部，引起多种肺实变、化脓和组织破坏，或炎症消散慢，细支气管阻滞伴发气囊肿，尤多见于儿童患者，脓肿溃烂引起气胸，偶发化脓性心包炎、脑膜炎等。三.临床表现，(一)急性发病、寒战高热、热型呈松弛热或不规则热型，短时间内出现贫血和全身衰竭，易发生外周循环衰竭。 (二)呼吸道吸入感染者有咳嗽、咳嗽大量脓痰和脓血痰，伴胸痛、呼吸困难和紫绀，有肺实变征象、肺内湿性罗音和胸膜摩擦音。(3)血源性感染患者全身衰竭和感染中毒症状明显，表情淡漠，易焦躁、谵妄昏迷，但呼吸系统症状不明显。 (四)传统慢性疾病在医院内感染金葡萄肺炎患者，发病常有缓解。 (5)积极治疗常需46周以上才能恢复。、4 .并发症，常见并发症为脓胸和脓气胸，化脓性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑脓肿和肝脓肿等较少见。5.实验室和辅助检查，(1)外周血白细胞数显着增加。 (二)痰和血培养血浆凝血酶阳性金葡萄菌生长，药敏试验对许多常用抗生素有耐药性。 (三)胸部x线检查1、原发吸入性感染多为肺门附近大小不一的片状及上叶后、下叶基底段密度增高的阴影。 2、继发性血源性感染为双侧多发性小片状或云团状阴影，随后上述病变常在短时间内出现空洞液水平，出现张力性肺气囊肿，也出现胸膜病变和液气胸。 x线阴影在短期内容易成为金葡萄菌肺炎的特征。6 .诊断和鉴别诊断，(1)诊断要点1 .多数急性发病、寒战高热、迅速出现全身衰竭的院内感染发病较缓解，多见于现有慢性疾病患者。 2 .原发吸入感染者有咳嗽、大量脓血痰、胸痛、肺实体征象和湿性罗音，血源感染者全身中毒症状严重，呼吸道症状不明显。 3 .白细胞和中性粒细胞明显升高，痰涂膜易见革兰氏阳性球菌，特别是白细胞内出现吞噬球菌有助于诊断，痰和血培养获得金葡萄菌可建立诊断。 4.X线显示病灶影像多样性、多变性、易变性，常见空洞液和张力性气囊肿是其重要特征。(二).克雷伯菌肺炎的鉴别诊断：临床和x线与金葡萄菌肺有很多相似之处，克雷伯菌肺炎是一种常见的粘稠的红褐色脑样痰，x线易出现叶间撕裂现象，痰涂片为革兰氏阴性杆菌，痰培养可通过克雷伯菌的生长来建立诊断。7、治