手术讲解模板：室间隔缺损修补术

室间隔缺损修补术,手术资料：室间隔缺损修补术,室间隔缺损修补术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全身麻醉,手术资料：室间隔缺损修补术,概述：,室间隔缺损的临床表现与其大小有直接关系。较小的VSD不会引起明显临床症状，甚至可能自行闭合。较大的VSD会导致左心室负荷过重，且由于右心室血液过多，进而导致右侧心脏及肺部血压过高。这样会增加心脏的工作负荷，从而引起心力衰竭和心脏结构改变。如果此时VSD没有闭合，就可能会导致肺动脉,手术资料：室间隔缺损修补术,概述：,损害，形成的肺动脉高压，出现紫绀。这时候必须通过手术来修补VSD。1955年Lillehei报道了第一例交叉循环下直视闭合VSD。对VSD合并复杂心脏畸形的处理时，可先行肺动脉环缩术（PAB）。近年来，VSD的器械封堵术也渐渐成熟。,手术资料：室间隔缺损修补术,适应证：,1.小室间隔缺损可能在1012岁以前自动闭合，有人不主张过早手术；但因这类病人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音而产生精神负担或入学困难，还有发生细菌性心内膜炎或心瓣膜炎的危险，故近来亦列入手术适应证。,手术资料：室间隔缺损修补术,适应证：,2.有心脏增大和大量左向右分流者。,手术资料：室间隔缺损修补术,适应证：,3.婴儿有较大室缺、肺动脉高压、左心衰竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发育不良者应及早手术。,手术资料：室间隔缺损修补术,适应证：,4.室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。,手术资料：室间隔缺损修补术,适应证：,5.有肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄者室缺多半较大。狭窄明显者可出现右向左分流，应一并手术。,手术资料：室间隔缺损修补术,适应证：,6.有肺动脉高压，肺动脉压/主动脉压0.75者可以手术，但术后高压不能全消。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术禁忌：,肺动脉压/主动脉压0.90者禁忌手术。肺动脉压/主动脉压为0.750.90者术后远期效果不佳。,手术资料：室间隔缺损修补术,术前准备：,1.消除一切感染病灶。,手术资料：室间隔缺损修补术,术前准备：,2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。,手术资料：室间隔缺损修补术,术前准备：,3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。,手术资料：室间隔缺损修补术,术前准备：,4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。,手术资料：室间隔缺损修补术,术前准备：,5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。,手术资料：室间隔缺损修补术,术前准备：,6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。,手术资料：室间隔缺损修补术,术前准备：,7.重症病人术前1周起静脉点。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,1.显露心脏，建立体外循环。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,2.心脏切口,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,经右室切口：常用。在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。注意保护冠状血管，不得损伤图5-1。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下型缺损。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左室切口，清楚显露缺损。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,3.显露缺损部位用牵引线和拉钩轻柔拉开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室，从而发现缺损。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,4.修补缺损,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,补片修补：如果缺损较大，直径在1.5cm左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高，应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后，用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作34针褥式缝合，每针宽34mm。缝针不要穿透室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。褥式缝,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,线之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔与三尖瓣之间不致遗漏空隙。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余线头。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,5.连续缝合用一长线将缺损其余边缘与涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留有空隙。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直接缝合。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,间断褥式缝合：根据缺损大小，先作12针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维缘，不予结扎。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌水排气后结扎。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结扎。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,6.检查修补是否彻底如在建立体外循环时已作左房或左室引流，可经引流管注入盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或8形缝合，直至不再有溢血为止。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,7.缝合心肌切口如作心房或肺动脉切口，可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重缝合关闭切口；如作心室切口，可同样用连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或褥式或8形缝合。,手术资料：室间隔缺损修补术,手术步骤：,8.复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,1.室间隔缺损修补术的关键之一是迅速找到缺损部位。必须熟悉各类缺损的解剖部位。如对所见孔洞怀疑，可轻柔将血管钳尖探入，探查钳尖是否进入左心室。注意缺损是否被三尖瓣覆盖或部分覆盖。注意缺损左侧是否与主动脉瓣窦贴近。注意有无纤维膈位于流入道与流出道之间，而误将该膈膜中央的孔作为室间,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,隔缺损，予以缝合。在此类情况不清的情况下，必须确定找到三尖瓣以后才能开始修补缺损。,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,2.在修补干下缺损和膜部缺损时，应特别注意缝针不要伤及主动脉瓣，不然将造成主动脉瓣关闭不全。,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,3.在修补膜部或膜部周围或隔瓣后缺损时，尤其在缝合缺损后下缘时，必须特别注意避免损伤房室传导束。缝针不应靠近后下缘而应离开边缘0.5cm以外穿入，针刺深度不应超过室间隔厚度的一半，褥式线方向应与缺损缘平行，以免损伤沿室缺后下缘、近左侧心内膜下走行的传导束。,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,4.修补于下缺损时必须用补片缝合，以避免直接缝合造成肺动脉瓣或主动脉瓣扭曲，形成关闭不全。在缝补片时，如果缺损上缘紧贴肺动脉瓣环，间断褥式缝线可从瓣膜上面经瓣环穿入瓣下，再穿过补片后回到瓣上，线结在瓣上结扎。,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,5.肌部缺损常因被右室肌索覆盖，形似多孔缺损，修补十分困难图8-1。可以作左室冠状血管旁切口图8-2，即易发现实为单个大缺损，可用补片修补图8-34。因肌部的传导束已分成多数小支，在左侧修补不致造成传导阻滞；而且左室压力高于右室，使补片与室间隔紧贴，不易残留缺孔。,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,6.高位室缺可并发主动脉瓣脱垂，引致关闭不全。可同时切开主动脉壁，进行瓣膜悬吊术，予以纠正。在老年人，瓣膜悬吊术效果常不彻底或持久，宜作人工瓣膜移植术。,手术资料：室间隔缺损修补术,注意事项：,7.补片可以完全用连续缝合，也可完全用间断缝合。,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,1.低心排出量的处理正常心排血指数是2.54.4l/m2体表面积。低排的诊断不能依据单一的体征或症状，而应依据病人的全面情况进行判断。其诊断依据如下：烦躁不安、忧虑或淡漠;周围脉搏细而速;皮肤冷湿，甲床紫绀;尿少，成人每小时尿量少于30ml;低血氧症;血压多偏低,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,，但低排时也可以血压正常或偏高;心排血指数3mmol/l，ph7.35，paco24.0kpa(30mmhg)就应纠正。计算公式如下：,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,总细胞外碱缺失=碱缺失mmol数0.3体重,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,用5%nahco3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正的用量。,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,体外循环术后最严重的电解质紊乱是低钾，尤其术前长期用利尿药的病人，其总体钾常是低的，尽管血清钾测定可以正常，但心肌细胞内钾可能偏低。因此，保持钾的平衡要开始于术前强有力的补钾，体外循环术中要以12mmol/kg/小时补充，终止体外循环后要根据尿量补钾，每排出500ml尿要补氯,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,化钾0.7g1.0g，力求血清钾保持在45mmol/l。,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,低钙常可导致心肌功能不全，如输库血量较大均应适当补钙。,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,4.防止液体过度负荷由于血液稀释法的应用，或术前存在一定的心功能障碍，体外循环结束后，体内有一定的水潴留。因此，术后72小时内应保持液体负平衡，特别是心功能不全时，更应严格控制水和钠的输入。体外循环结束后常自然利尿，如利尿不理想，应考虑是否有心脏功能或肾脏功能不佳，或胶体渗透,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,压不够。除针对原因进行处理外，还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量的关系，及利尿与低钾的关系，应反复进行离子监测，使能保持动态平衡。,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,5.出血的处理体外循环术后出血有一定的发生率，关键在于预防，即手术中，尤其体外循环终止后，要耐心细致地彻底止血。术后渗血多的处理是：等量补充新鲜血液;输入干冻血浆;输入血小板;适当使用止血剂。但如出血较猛，特别是在动态观察中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,6.辅助呼吸体外循环术后，如循环稳定，无出血可能性，无严重离子紊乱致心律紊乱，无肺部并发症，自主呼吸交换量充足，呼吸频率合适(30次/分以下)，血气分析结果正常，且病人已清醒，可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病，或以上情况有一定异常，则需要人工呼吸，保证充分气体交换，,手术资料：室间隔缺损修补术,术后处理：,以减轻心脏负荷，有利术后恢复。一般术后进行612小时的人工呼吸很有帮助。在应用人工呼吸器时，要在短时间内进行数次血气分析，据以调整呼吸机的参数。当确定合适于该病人的参数后，血气分。,手术资料：室间隔缺损修补术,并发症：,1.术后效果评价及短期并发症,手术资料：室间隔缺损修补术,并发症：,残余VSD残余分流可能与缺损未被诊断、闭合不全以及缺损再通有关。目前很多中心都采用术中超声心动图（经食管或心外膜）来检测修补的效果。若发现具有血流动力学影响的残余分流，必须决定是否再次体外循环重新闭合缺损、进行肺动脉环缩或者尽早导管封堵。,手术资料：室间隔缺损修补术,并发症：,传导障碍,手术资料：室间隔缺损修补术,并发症：,VSD修补术后常发生传导阻滞。闭合VSD后右束支传导阻滞最为常见，无论经右心房或右心室路径。少部分病例的心电图表现为右束支和左前分支传导阻滞。尽管心脏阻滞发生的概率很低，但所有患者在术毕后均应放置心房、心室起搏导线。若术后2周内心律未恢复窦性，我们就植入永久起搏器。,手术资料：室间隔缺损修补术,并发症：,2.院内死亡率,手术资料：室间隔缺损修补术,并发症：,在多数专科中心，婴儿期单纯VSD修补术住院死亡率已接近