手术讲解模板：心脏病损切除术

心脏病损切除术,手术资料：心脏病损切除术,心脏病损切除术,科室：心胸外科麻醉：全身麻醉,手术资料：心脏病损切除术,概述：,缺血性心脏病包括粥样硬化病变引致的冠状动脉梗阻或狭窄。心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞后心室间隔缺损和乳头肌缺血引起的二尖瓣关闭不全，是中老年常见多发的后天性心脏病。本节重点讨论冠状动脉粥样硬化性梗阻或狭窄。冠状动脉管壁粥样硬化病变引致血管腔狭窄，冠循环血流受阻，心肌血供不足,手术资料：心脏病损切除术,概述：,，梗阻程度严重者可引致心肌梗塞。近40年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率在我国逐渐增高。据上海医科大学统计，在19481958年住院心脏病病人中，冠心病仅占6；19591971年占18；19721979年增高至29，目前在各类心脏病中居首位。,手术资料：心脏病损切除术,适应证：,1有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊,手术资料：心脏病损切除术,适应证：,息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,1伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,2伴凝血功能障碍者。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,3出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,4伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm（B超测量）。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,7严重肝硬化伴门静脉高压者。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,8中、后期妊娠者。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,9伴有腹腔感染、腹膜炎者。,手术资料：心脏病损切除术,手术禁忌：,10伴膈疝者。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,1.病史、体检,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,重点了解胆石症发作史，注意发作中有无黄疸，有无胆石性胰腺炎。曾有剧烈胆绞痛，伴发热且病程反复多年者，提示胆囊有严重的粘连，手术较为复杂。还应了解既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,2.血生化及其他常规检查,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,（1）血、尿常规，血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数，出、凝血时间；,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,（2）胸透、心电图；,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,（3）血糖与电解质（K、Na、Cl、Ca2）；,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,（4）肝肾功能：A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、Cr及凝血酶原时原时间；年龄60岁，或有慢性心肺疾病者应行动脉血气分析。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,3.影像学检查,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,（1）腹部B超：重点了解胆囊大小，壁的光滑度，与周围脏器组织的关系，结石是否充满胆囊，估计胆囊手术的难度。特别是对胆囊壁的测量，胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度，胆囊壁超过0.4cm就说明胆囊炎症较重。有条件者应检查胆囊管的长度，对手术有所帮助。检查胆总管有无结石，是否扩张，若,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,胆总管的直径1cm，则可能有梗阻因素。此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,（2）逆行胆胰管造影（ERCP）：病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。如证实有胆管结石，则可酌情行乳头或括约肌切开（EPT或EST）取石。最近外科医生重新重视术前的内镜逆行胆胰管造影术（ERCP），ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观察胆道,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,是否有解剖学变异以防手术时胆道损伤。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,总之，术前检查充分，才有可能作出正确的诊断及病情估计，选择好适应证，使腹腔镜胆囊切除术的开腹中转率和术中并发症降至最低限度。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,4.术前谈话,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症，请家属签字。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,5.皮肤准备,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,按剖腹术常规准备全腹部皮肤，尤其应注意脐部的消毒。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,6.放置尿管,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,估计手术时间长者，应放置尿管。一般情况不必插尿管，以减少医源性尿路感染的机会；而代之以术前排空膀胱即可。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,7.肠道准备,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,术前2d禁食豆类、牛奶等易产气食物；必要时术前给清洁灌肠。放置胃管，排空胃内容物有利于术野的显露，减少穿刺过程中胃穿孔的危险。插入胃管后应反复抽空胃内积气和胃液。,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,8.术前给药,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,术前3060min肌内注射阿托品0.5mg，或哌替啶50mg；对过度紧张者给予地西泮510mg。对血液黏稠度高的病人，为预防术中、术后发生脑梗死等严重并发症，麻醉开始前给肝素抗凝，剂量为1mg/kg。为预防下肢静脉血栓形形形形成，手术时可在双下肢缠以弹性绷带（一般病人上述两项,手术资料：心脏病损切除术,术前准备：,措施则无必要）。手术前预防性给予抗生素。,手术资料：心脏病损切除术,手术步骤：,腹部常规消毒，铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第1助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、示指挟持气腹针（Veress针），腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和,手术资料：心脏病损切除术,手术步骤：,腹膜时有2次突破感；判别针尖是否已进入腹腔，可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机，若充气压力显示不超过13mmHg，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，12L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过13mmHg，过,手术资料：心脏病损切除术,手术步骤：,高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值1315mmHg，此时充气约34L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。,手术资料：心脏病损切除术,注意事项：,对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。,手术资料：心脏病损切除术,注意事项：,气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。,手术资料：心脏病损切除术,术后处理：,镇痛药,手术资料：心脏病损切除术,术后处理：,绝大多数病人术后不需吗啡类镇痛药，口服止痛药即可，有的病人根本不需要止痛药。,手术资料：心脏病损切除术,术后处理：,饮食,手术资料：心脏病损切除术,术后处理：,病人多在术后24h内恢复肠蠕动，排气、进食。也有人主张肠鸣音恢复后不需要等到排气即可进流食或半流食，然后过渡到普食。,手术资料：心脏病损切除术,术后处理：,抗感染,手术资料：心脏病损切除术,术后处理：,有感染存在的病人术后应继续使用抗生素。,手术资料：心脏病损切除术,并发症：,胆总管损伤遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如,手术资料：心脏病损切除术,并发症：,果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。,手术资料：心脏病损切除术,术后护理：,镇痛药,手术资料：心脏病损切除术,术后护理：,绝大多数病人