手术讲解模板：胸腰椎融合术

胸腰椎融合术,手术资料：胸腰椎融合术,胸腰椎融合术,部位：胸部麻醉：全身麻醉,手术资料：胸腰椎融合术,概述：,胸腰椎前路融合术由于植骨块位于脊柱的前中柱，是脊柱的承重轴，具有明显的生物力学优势，融合效果优于后路融合术。尽管在操作技术上较之后路手术更困难，但在某些病例，前路融合术是不可替代的。,手术资料：胸腰椎融合术,适应证：,胸腰椎前路减压融合术适用于：,手术资料：胸腰椎融合术,适应证：,1.胸腰椎骨折或骨折脱位伴不完全性瘫痪，硬膜前方有压迫，拟行前路减压者。,手术资料：胸腰椎融合术,适应证：,2.胸腰椎椎体结核、肿瘤病灶清除术后。,手术资料：胸腰椎融合术,适应证：,3.各种类型的脊椎滑脱。,手术资料：胸腰椎融合术,适应证：,4.腰椎不稳引起腰痛和不稳症状者。,手术资料：胸腰椎融合术,适应证：,5.胸腰椎后路融合失败者。,手术资料：胸腰椎融合术,手术禁忌：,1.全身情况差不能耐受手术者。,手术资料：胸腰椎融合术,手术禁忌：,2.不宜实施前路手术者。,手术资料：胸腰椎融合术,术前准备：,1.摄正、侧、斜位x线片，仔细观察隐性脊柱裂范围，椎体前缘骨赘、骨桥情况，椎体变形及移位程度，作为选择术式和在术中需要采取措施的依据。注意移行椎有助于术中定位。,手术资料：胸腰椎融合术,术前准备：,2.联系术中摄片监视。,手术资料：胸腰椎融合术,术前准备：,3.度滑脱者需要先行前路松解椎体时，准备腹部和腰部皮肤。,手术资料：胸腰椎融合术,术前准备：,4.术前练习卧床排尿，手术当日留置导尿。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,11.11.切口,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,主要有以下3种，可根据骨折或病灶部位酌情选用：,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,（1）经胸入路：可显露胸412椎体，分开膈肌脚后可显露腰1椎体。使用前路固定者，则仅适用于胸512的骨折或病变。切口选择宜经过病椎以上12节肋骨，如为胸9病变则切除第7或8肋骨。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,（2）经胸-腹膜后途径：适用于胸12腰12骨折。沿第10肋做切口，切口前方顺延至肋缘（若需同时显露腰35椎体，切口可延伸到腹直肌外缘再向下行56cm）。切除第10肋骨，分离其深面的腹横肌即达到腹膜外（图3.26.1.7.1-1）。在腹膜外向后上方钝性分离，使腹膜后脂肪组织,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,及肾脏等与膈肌分开。然后沿胸壁上的膈肌附着点旁1cm切开膈肌，缝扎其出血点。切开膈肌的内侧弓状韧带，到达腰1椎体侧方。紧贴椎体分离，食道、主动脉、胸导管和迷走神经均连同椎前组织一并推向前方，不必一一寻找这些结构。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,（3）肾切口：适用于腰2以下病变。经第12肋骨下方或经第12肋骨床进入腹膜后，为良好显露腰1椎体，必要时可切断第11肋骨后部。在切除附着于腰1椎体的膈肌脚时，应特别注意避免撕裂膈胸膜导致气胸。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,11.22.病椎的显露,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,（1）椎旁的分离：在胸椎椎体侧方纵行切开壁层胸膜，将纱布做成“花生米”大小的纱布球，以长血管钳夹持将椎旁疏松组织稍向前后分离，向前暂勿达到椎体前正中线，向后显露出相应的肋骨头。腰段显露则先作腰大肌表面分离，然后可从腰大肌前缘把肌肉向后外侧拉开，也可在椎体的侧前方纵行分开腰大肌，在,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,肌深面向前后分离。不可将腰大肌向前剥离，注意勿损伤肌肉深面的神经干。在结扎节段血管之前不应作椎旁的广泛分离，若将腰静脉在汇入下腔静脉处撕伤，可造成大出血。结扎节段血管之后，方可在血管深面与椎体骨膜之间、或骨膜深面分离到椎体前正中线及对侧。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,（2）结扎节段血管：切开壁层胸膜或牵开腰大肌后，可见到膨隆的椎间盘，而椎体相对凹陷。在椎体中部有节段血管（肋间动静脉或腰动静脉）紧贴椎体横向行走。可用直角钳经过血管束下方，在椎体侧方分离血管，然后钳夹切断，逐一结扎。仔细处理骨折椎及上下各一个正常椎的节段血管，可以大大减少出血量。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,（3）骨膜下剥离椎体：从椎体侧方开始，向前后方行骨膜剥离，逐一剥离椎体骨膜，直至显露出椎骨前方与手术侧的骨面。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,（4）切除椎间盘：先用长柄尖刀切开椎体上下方相邻的椎间盘上下缘，再用髓核钳逐步去除纤维环组织，然后用锐利刮匙切除椎体上下面软骨板，使椎体终板骨质外露。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,11.33.减压,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,胸椎前方减压时应先切除肋骨头，剥离出椎体后部与椎弓根。腰椎减压者则需向后剥离达横突，并显露椎间孔前缘。然后以尖嘴咬骨钳先沿椎体前后方纵向开凿，仔细逐渐切除椎体达椎弓根与椎体后缘，直至硬脊膜前方。椎体粉碎性骨折者，可将椎体碎骨块取出减压，骨块留作植骨用。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,11.44.椎体间嵌入植骨块,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,将切取的肋骨截成合适长度的肋骨条，以10-0丝线捆绑，置于椎体的减压糟内。或切取自体髂骨三面皮质骨骨块，修剪后置于缺损区内。多余的碎骨块可填塞于植骨条（块）前方的缺损区内。亦可自髂骨切取三面皮质骨植骨或将碎骨填塞于钛网内植入椎节之间。,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,11.55.内固定,手术资料：胸腰椎融合术,手术步骤：,选择合适规格的前路钉棒或钉板类固定系统，将其固定于相邻正常的椎体侧方。以Z-Plate钢板、Ventrifox固定系统或者短节段钉棒系统固定。,手术资料：胸腰椎融合术,注意事项：,1.椎弓峡部不连处多有纤维软骨增生及肥厚的黄韧带压迫神经根，必须彻底切除，否则椎体复位后会造成更重的压迫。,手术资料：胸腰椎融合术,注意事项：,2.椎弓根螺钉的安放是手术成功的关键，螺钉必须位于弓根内，向内下穿破弓根会损伤神经根；拧螺钉时需保护神经根，以防万一；螺钉方向应向前、内斜15角；螺钉深度需达到椎体前后径的80%以上；安放螺钉要求一次成功，多次必定造成骨质缺损，螺纹不能有效抓住骨质，复位后容易松脱、失败。必要时可用骨水泥注入钻孔固定。,手术资料：胸腰椎融合术,注意事项：,3.安放钢板柄于骶孔内时，一定要紧贴骶孔的后下缘，以免损伤神经根。钢板柄要够长，要求能穿出骶前孔勾住其下缘皮质骨，才能起到复位的杠杆作用，保证滑椎复位的完成。如钢板柄过短，柄端停留在骶孔内，因该处骨质较薄弱，柄端容易突入骨内而变位，破坏杠杆作用，滑脱椎体将不能完全复位。,手术资料：胸腰椎融合术,注意事项：,4.钢板体柄夹角必须根据滑脱程度来调整，使钢板体位到椎板间距一定要2倍大于滑脱距离，才能使滑椎全部复位。如间距不足，滑椎尚未复位而钢板已经紧贴椎板的情况必将发生，复位将不会完全。如企图继续旋进复位螺母来获得复位，椎弓根螺钉将随之在原位旋转而损毁螺纹间起把持作用的骨质，螺钉会失去固,手术资料：胸腰椎融合术,注意事项：,定作用而最终将发生松脱。故在拧复位螺母前必先调整好体柄夹角，对l4长钢板则应调正支点螺杆高度。,手术资料：胸腰椎融合术,注意事项：,5.椎体间植骨必须与邻位椎体的松质骨相接触，才能产生坚固的椎体间骨性融合。滑脱仅能起复位和内固定的暂时作用，最终维持复位的重要作用的是靠椎间融合。所以必须慎重施行。,手术资料：胸腰椎融合术,术后处理：,经胸入路者，术后放置胸腔闭式引流管35天。密切观察伤口引流血量，常规应用抗生素57天，鼓励患者深呼吸与咳嗽。及时处理胸部合并症。后柱完整者可在