手术讲解模板：右半肝切除术

右半肝切除术,手术资料：右半肝切除术,右半肝切除术,科室：肝胆外科部位：肝麻醉：全身麻醉,手术资料：右半肝切除术,概述：,该手术成功率不高，因为肝脏血运丰富，结构复杂，切面易出血，故腹腔镜肝切除发展缓慢，仅少数大的医疗机构有能力开展，而且切除范围多局限于左肝外侧叶和肝第、段的病灶。因腹腔镜右半肝切除术难度大，风险大，需要具备成熟的腹腔镜肝切除及开放肝切除技术才能顺利完成，国外仅有几例成功的报道。,手术资料：右半肝切除术,适应证：,该手术适用于患有肝脏恶性肿瘤、良性肿瘤、肝囊肿、肝外伤或有局限性的炎症性病灶的患者。,手术资料：右半肝切除术,手术禁忌：,(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者,手术资料：右半肝切除术,手术禁忌：,(2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者,手术资料：右半肝切除术,手术禁忌：,(3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者,手术资料：右半肝切除术,手术禁忌：,(4)合并明显肝硬化者,手术资料：右半肝切除术,手术禁忌：,(5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者,手术资料：右半肝切除术,手术禁忌：,(6)病人有严重出血倾向，凝血梅原时间低于50，用维生素不能纠正者。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,1.术前准备,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,肝脏手术不但影响到肝脏本身的正常生理功能，同时还会影响到病人全身各器官的正常运转，特别对肝切除量大（肝右三叶切除）、合并有明显肝硬变者，术前做好充分准备尤为重要。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（1）在行肝脏手术前，除详细询问病史和对病人进行全面系统的体检外，还应了解病人的心、肺、肾功能情况，以及肝脏病变的性质、范围、大小及整个肝脏的质量等。因此，术前应对心、肺、肾功能指标以及各项生化指标进行详细检查，对病人的全身情况进行全面的评估。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（2）肝功能的好坏对肝脏手术病人具有极其重要的意义。一般说来，肝功能检查异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学检测。肝脏严重损害时，血清蛋,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,白含量下降，白蛋白减少。白蛋白与球蛋白的比例倒置，在行肝切除前，必须予以纠正。一般要求蛋白总量在60g/L以上，白蛋白在30g/L以上，白/球蛋白比值应当1。血清总胆红素升高时，应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性黄疸。一般说来，如属肝细胞性黄疸时，则不宜手术；如属胆道阻塞性黄疸时，,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,则应尽早手术治疗，以解除黄疸。肝切除时要求凝血酶原时原时间应在50%以上。如充分供给维生素K后，凝血酶原时原时间仍在50%以下，不但提示肝功能不全，而且手术时出血倾向较大。此外，对原发性肝癌合并肝硬化时，还应注意有无食管、胃底静脉曲张和脾肿大以及脾功能亢进，有无腹水及下肢浮肿等。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（3）根据术前检查结果和对病人全身情况及肝功能检查所做的全面估价，进行积极而有针对性的处理，如病人有营养不良，应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最好每日给予含10.4614.64kJ（25003500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。对无,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾向的病人，应给予大剂量维生素K，以改善凝血功能。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（4）对血浆蛋白低者，应补充适量血浆或白蛋白，必要时也可少量多次输血，争取血清总蛋白达60g/L以上，白蛋白达30g/L以上。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（5）术前12d内给予抗生素治疗。但对病人情况良好，病变较小、估计手术比较容易而简单者，术前也可不用抗生素治疗。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（6）术前1d备好皮肤，术晨置胃管。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（7）根据肝切除范围备好全血，如切除半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者，需备新鲜血液，以免输给大量库血造成凝血功能障碍等并发症。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（8）对可能增加手术危险性的其他疾病，如内分泌紊乱（糖尿病、甲状腺功能亢进等）、心血管疾病（如高血压、心脏病等）、肺和肾脏疾病、门静脉高压等，术前都应采取积极而有效的处理，术中和术后也应采取相应的措施，以便顺利渡过手术期。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（9）手术前应做好病人家属的思想工作，取得病人及其家属的密切合作。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,2.术前检查,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,主要目的是确定病变的性质及有无切除的可能性。术前估计肿瘤侵犯的程度及范围非常重要，这是选择手术方式和手术进路的主要决定因素。肝切除术的危险性主要是出血、胆道狭窄和胆瘘。前者系由于损伤肝门区的肝动脉或门静脉分支，或第2肝门处的肝静脉或下腔静脉；后者是因损伤胆道系统的结构所致。上,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,述两种并发症大多发生在切除贴近下腔静脉的巨大肿瘤，或切除邻近第1肝门大血管的分叉部位的肿瘤，故术前影像学检查有助于了解血管的分布及异常血管的分布，有利于手术进行。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（1）肝血管造影：并非所有肝切除手术都需要做术前肝血管造影。如欲分辨是否有门静脉右支受压或有癌栓形成可行选择性脾动脉或肠系膜上动脉造影，经晚期门静脉相予以证实。近年发展的数字减影血管造影技术使图像显影更加确切。如系中肝叶较大肿瘤，可做MRI或下腔静脉造影摄前后位及侧位像用于证实下腔静脉是否受压或被肿瘤侵犯。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（2）超声检查：此项重要检查可以动态观察肿瘤的大小和范围以及与其毗邻管道结构的关系，对于位于肝门区的胆管癌尤为有用。如能进一步提高B超的分辨率，则会更清晰地看到肝门区的血管和胆管结构、肝静脉和下腔静脉等，在某些方面可以取代或补充血管造影显像的不足之处。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（3）CAT扫描：是一项有价值的检查，可用于证实肝周围型病变，肝门及下腔静脉是否有侵犯，这样可避免做其他如下腔静脉造影等项检查。对于中央型病变可做冠状面及矢状面CAT扫描以确定肿瘤是否侵犯大血管或邻近肝门。即使是巨大肿瘤如CAT扫描已侵犯肝门或大血管，根据我们的经验，这并不能排除,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,切除的可能性。CAT扫描也能看出横膈受侵，多系由于肿瘤过去有过梗死引起粘连所致，此种征象同样不是切除的禁忌证。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,（4）其他检查：如胸片、CAT扫描和骨扫描用于排除肝外转移，但有梗阻性黄疸则需做ERCP检查。除肝门受侵、胆管癌栓之外，肝内广泛转移也可引起黄疸，均提示无肝切除的可能性。至于术中B超检查有助于探测肝内的小病变。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,3.切除可能性评估,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,手术前应对每一个病例的肝肿瘤做出有无切除可能性的估计。在详细的术前检查基础上，只要肝肿瘤与大血管有一定的距离，且无肝外转移者，虽然当开腹后发现肝门部有淋巴结转移，但仍有切除的可能性。另一方面，如肝肿瘤为多发性，并有远处转移，则无手术的指征。有两种情况必须加以说明：第1是肿瘤紧,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,贴近肝门的主要血管或胆管，明显压迫或侵犯下腔静脉，术前很难判断有切除的可能性。实际上即使侵犯肝门的主要结构如胆管、门静脉分支，或明显侵犯下腔静脉，也并不能认为绝对没有切除的可能性。第2是巨大的肝肿瘤将主要管道结构向另一侧推移，但生长甚慢，难于准确决定其界限，此种压迫性变化在,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,影像学上非常类似侵犯征象，遇此情况也不宜轻率决定不能切除。事实上这类肿瘤当开腹后难于确定其能否切除，但是一定需要在做充分的暴露与游离肝周韧带之后，方能决定有无切除的可能性。但是术前的影像学检查包括血管造影等虽可能有误导作用，但仍不能忽视其有利于估计手术困难以及最后决定剖腹探查,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,的参考价值。另一方面，术前肝动脉化疗栓塞后肿瘤缩小再行手术也取决于影像学检查资料的证实，但对巨大肿瘤而言，为数甚少。目前手术切除仍是治愈原发性肝癌的惟一方法，因此，术前检查对于判断肿瘤的可切除性极为重要。原发性肝癌虽然也有进行肝移植的适应证，但效果欠佳，极少有存活两年以上者。,手术资料：右半肝切除术,术前准备：,即使如此，仍有主张对于不能切除的巨大肿瘤的。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,1.体位仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫垫高，使身体与手术台平面成1530角。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,2.切口一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌。婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,3.分离右半肝先切断肝圆韧带和镰状韧带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧带和冠状韧带。切开右三角韧带前层(肝膈韧带)时，勿损伤膈面的肝裸区。然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠近肝脏剪断冠状韧带后层(肝肾韧带)，剪断时注意勿损伤右肾上腺。继续将肝脏翻向上方，以利显露下腔静脉。分离,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,右半肝时，可能出血较多，操作要仔细，并注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,4.处理第1肝门的肝门脉管先切除胆囊，并利用胆囊管残端插入t形管，行胆总管造瘘，既有利于术中检查肝切面有无漏胆，又有利于术后胆道减压。当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构。然后，分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。因为门静脉右支较短，在肝门,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,深处分出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将血管结扎、切断。当门静脉右支太短、太深时，可先行结扎，暂不切断，以免引起误伤;待右半肝实质分离完毕，验证门静脉右支结扎部位正确后，再予切断，残端加作缝扎。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,5.结扎切断肝短静脉将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有45支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,6.处理第2肝门的肝右静脉将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉，结扎后切断。肝右静脉一般在右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,7.切除右肝叶将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离。当遇到血管或胆管时，应一一分出结扎、切断。这样,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,，可以避免在切除肝叶时发生大出血。切肝过程中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1肝门。,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,8.处理断面肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。再从t形管注入生理盐水1020ml，检查有无漏胆情况。然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定。将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。检查无出血、无胆汁漏后，在,手术资料：右半肝切除术,手术步骤：,肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流，如作胸腹联合切口，胸腔内置一橡胶管引流，缝合切口。,手术资料：右半肝切除术,注意事项：,1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。,手术资料：右半肝切除术,注意事项：,2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。,手术资料：右半肝切除术,注意事项：,3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。,手术资料：右半肝切除术,术后处理：,1.肝部分切除术的病人，应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。一旦出现，