肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉

肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉，梗阻型心肌病麻醉医师的陷阱，许多麻醉医师常用的药物可导致流出道的动态阻塞：1。强心药物：任何增强心肌收缩力的药物都会降低左心室的收缩容积并加重梗阻。2.利尿剂：降低前负荷，减少流出道口径；3.血管扩张剂：减少后负荷，减少流出道口径；4.改善心率的药物：舒张期缩短，充盈不足，梗阻加重。肥厚性梗阻性心肌病(HOCM)是一种由遗传异常引起的心肌病，其特征在于心室间隔和左心室自由壁的不对称肥大以及动态流出道梗阻。通常，在安静状态下，当流出道的压差大于(或等于)30毫米汞柱时，称为有意义的阻塞。其特征是室间隔肥大引起的流出道狭窄。心律失常和左心室流出道梗阻是猝死的主要原因。室间隔与左心室后壁的比率大于1.3: 1。室间隔不对称增厚，厚度为15毫米。室间隔的病理生理学和肥大是不对称的，并向左心室突出，导致不同程度的左心室流出道狭窄。累及右心室间隔和右心室极为罕见。左心室间隔肥大，乳头肌经常移位，导致二尖瓣关闭不全。病理生理学，心肌收缩性：心肌收缩性越强，压差越大。洋地黄和异丙肾上腺素能增加心肌收缩力和压力梯度。受体阻滞剂可能会减弱心肌收缩力并降低压力差。病理生理学和前负荷的影响：血容量的变化增加-前负荷增加，出血时间延长，阻塞部位保持扩张，压力阶梯差减小。相反，当应用静脉扩张剂如硝酸甘油或屏气力时，血容量的变化减小，心室腔中的血容量小，血液排出的时间短，并且压力阶梯差增加。病理生理学和后负荷的影响：血管扩张剂如硝普钠和硝酸甘油降低后负荷，从而降低流出道狭窄部位的远端压力并增加压力梯度。相反，加压药物增加了外周血管的阻力，迫使阻塞部位打开，降低了压力梯度。症状(1)大多数患者为中青年，以2030岁最为常见。呼吸困难：由于左室顺应性降低、舒张末期压力升高、然后肺静脉压升高和肺充血，在用力后出现。二尖瓣关闭不全伴室间隔肥大可加重肺充血。心前区疼痛：通常发生在过度劳累后，类似于心绞痛，但并不典型。它是由于肥厚心肌的氧需求增加导致冠状动脉的血液供应相对不足而引起的。症状(2)、疲劳、头晕和晕厥：由于心率加快，左心室舒张期进一步缩短，充盈不全加重，心输出量减少。在活动或情绪激动时，由于交感神经的作用，心脏的收缩性增强，这加剧了流出道阻塞，并由于心输出量的突然减少而引起症状。心悸：由于心脏功能障碍或心律不齐。心力衰竭：它在晚期患者中更常见。由于心肌顺应性降低，心室舒张末期压力显著增加，然后心房压力增加，通常伴有心房颤动。心电图实现，ST-T改变：发现80%以上的患者出现少数异常，巨大的倒置T波。左心室肥大：见于60%的患者。异常Q波：在V3、V5、av1和I导联上有深而不宽的Q波，有时在二、三、aVF、V1和V2导联上有Q波。1/4的患者会出现异常的左心房波形。部分患者并发预激综合征。心电图、超声心动图、室间隔肥大：大多不对称。部分患者并发高血压，或由于代偿性肥厚，左心室游离壁也有一定程度的增厚。向前运动尽量避免加重梗阻因素，如低血容量、心动过速、外周血管扩张和心肌收缩力增强。麻醉期间应保持窦性心律和适当的循环量。加重梗阻因素和增加心肌收缩性：交感神经系统的兴奋；洋地黄；心动过速。降低前负荷：降低心输出量；血管扩张剂；减少后负荷：减少全身血管阻力；血管扩张剂；嘿。降低梗阻因素和心肌收缩力：受体阻滞剂；挥发性麻醉剂；预负荷增加：血管内液体量增加；后负荷增加：受体激动剂；增加血管内液体的体积；麻醉方法和硬膜外麻醉的选择：不推荐。硬膜外麻醉可扩张血管床，减少前后心负荷，加重左心室流出道梗阻。全身麻醉：推荐全身麻醉。建议选择对血液循环有轻微影响的药物。近年来，国外有报道称硬膜外麻醉可以安全地应用于肥厚型心肌病患者。然而，强调在手术期间必须监测中心静脉压(CVP)和侵入性动脉血压，以便快速和准确地调节前后心脏负荷，并确保适当的血容量和稳定的血压。麻醉水平应控制在不超过T6，以避免阻断心脏交感神经。全身麻醉(1)麻醉前准备：术前应详细评估心功能。麻醉手术对HOCM病人来说是非常危险的。有晕厥发作史的患者应注意是否为隐匿性梗阻。除了术前详细的病史外，运动负荷和药物诱导实验在必要时也是可行的。术前常规超声心动图检查评价心功能。全身麻醉(2)、麻醉前准备：围手术期服用适量的受体阻滞剂(如普萘洛尔等。)或钙通道阻滞剂(如维拉帕米等。)减轻内源性和外源性儿茶酚胺引起的梗阻程度并改善心脏功能。术前应给予足够的镇静剂以消除病人的紧张和恐惧。阿托品能加速心率，并导致心搏量减少，因此应避免使用。东莨菪碱可用于降低交感神经兴奋性。全身麻醉(3)麻醉诱导：全身麻醉应选择对循环影响较小的药物，在诱导期力求达到稳定的循环，避免应激反应，同时保持适当的前后负荷和控制心率。可以选择苯二氮卓类或依托咪酯。挥发性麻醉剂可减少气管插管刺激引起的交感神经兴奋，可在气管插管前吸入。氯胺酮增加心肌收缩力并加重梗阻。它不适合使用。全身麻醉(4)麻醉维持：关键是减少左心室流出道的梗阻和降低压力梯度。应选择轻度心肌抑制的药物，以尽可能维持正常的全身血管阻力。应选择挥发性吸入麻醉药。七氟烷对循环系统有轻微的抑制作用，且与剂量有关，但七氟烷能使各种血液动力学参数保持在稳定水平，易于调节。非去极化肌松剂对循环没有影响，但潘库溴铵能增加心率和心肌收缩力，不适合使用。术中监护，监护指标：心电图、血氧饱和度、尿量等常规监护。有创动脉压：了解即时血压并指导血管活性药物的使用。术中指导输血。食管超声心动图可以评价心室的收缩和舒张功能、瓣膜的形状和功能以及左心室流出道的疏通效果，对麻醉治疗具有重要的指导意义。使用血管活性药物，降压治疗：使用受体激动剂(如去氧肾上腺素)来升高高血压和降低左心室流出道压力。受体激动剂(如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等。)通常不使用。血管活性药物的使用，高血压的治疗：增加吸入麻醉药的浓度以加深麻醉如果血流动力学稳定，心率可以控制在正常心率变异范围内。一旦心率增加，必须立即治疗。麻醉可以先加深。也可以选择普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕米。保持满意的窦性心律和心率。对于窦性心率略低于60次/分钟，以及偶发室性早搏，如果血压稳定，则无需治疗。这种疾病患者的心房收缩对左心室充盈至关重要。如果出现影响血流动力学的异位心律，需要积极治疗以恢复窦性心律，维持房室顺序传导，并确保舒张期心室充盈。维拉帕米和胺碘酮