手术讲解模板：下肢动脉部分切除吻合术

下肢动脉部分切除吻合术,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,下肢动脉部分切除吻合术,科室：普外科麻醉：局部麻醉,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,概述：,象皮肿系因淋巴水肿日久导致皮肤增厚、表面粗糙甚至坚硬如象皮而得名。淋巴水肿系因先天性淋巴管发育不全或后天性原因，如丝虫病感染、复发性丹毒、淋巴清除术、放射治疗、创伤后和恶性肿瘤广泛转移等使淋巴管狭窄、闭塞，所属肢体远端淋巴回流受阻、淤积于皮下组织间隙内而引起。可发生于上肢、下肢和,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,概述：,会阴部。本文仅介绍下肢象皮肿手术。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,适应证：,轻度下肢象皮肿，可用非手术疗法(如烘绑疗法)。近年随着显微外科的发展，也有行淋巴管吻合的报道。这里仅介绍传统的病理组织切除、皮肤移植术的适应证：,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,适应证：,1.巨大象皮肿。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,适应证：,2.屡发丹毒样炎症，非手术疗法无效者。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,适应证：,3.局部疣状增生严重，或伴慢性溃疡久治不愈者。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,适应证：,4.术后复发或伴淋巴液外漏者。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,适应证：,丝虫引起的下肢象皮病，在丝虫病未治愈前，或下肢象皮病合并急性炎症时，不应手术。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术禁忌：,术后复发或伴淋巴液外漏者。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术禁忌：,丝虫引起的下肢象皮病，在丝虫病未治愈前，或下肢象皮病合并急性炎症时，不应手术。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术前准备：,1.查微丝蚴可用血涂片法，如为阳性须先行药物治疗。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术前准备：,2.供皮区准备根据切除皮肤的范围，选择供皮区并确定供皮区的大小，按常规备皮。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术前准备：,3.患肢准备,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术前准备：,卧床休息并抬高患肢，亦可每日浸泡，待肿胀消退至最大限度后再进行手术。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术前准备：,渗液多且有慢性炎症者，可用15000的高猛酸钾溶液浸泡，并全身应用抗生素，促使炎症消退、渗液减少，以利手术。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术前准备：,患肢充分备皮7日。患象皮肿的下肢，皮肤粗糙而且存有许多疣状增殖或增生结节，。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,1.体位仰卧位，双下肢稍分开。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,2.切口常采用右侧正中旁切口，长约810cm，1/3位于脐上，2/3位于脐下，将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧，则作左侧正中旁切口。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,3.探查根据病情需要进行腹内脏器的探查，进一步明确诊断，并确定肠管需要切除的范围，小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各35cm处切断。如为肠梗阻引起的肠坏死，近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤，应包括区域淋巴结的广泛切除，切断部的肠管必须正常。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,4.保护切口及腹腔将病变肠管提至切口外，在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开；纱布垫之下再垫两块干消毒纱布，使与切口全部隔开，这样，可以减少小肠的损伤，并可防止肠内容物污染腹腔。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,5.处理肠系膜血管在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙，充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹（两钳间距0.50.6cm），在钳间剪断此血管，剪断时靠近远侧端，用1-0号丝线先结扎远心端，再结扎近心端。在进行第1次结扎后，不要松掉近心端止血钳，另在结扎线的远侧，用0号丝线,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,加作褥式或8形缝扎。然后，扇形切断肠系膜图1。在不易分辨血管时，如脂肪多的病人，可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,6.切除肠管在切断肠管之前，必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，尖端朝向系膜，与肠管纵轴倾斜约30角（向保留侧倾斜），增大吻合口，并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘35cm处夹住肠管，不应夹得太紧,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,，以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管，被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物，并用“小鱼”纱布擦拭清洁后，再用2%红汞液或11000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,7.吻合肠管吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种，一般情况下多应采用端端吻合。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。在其对侧缘也缝一针图1，用止血钳夹住这两针作为牵引，暂勿结扎。再用0号肠线间断全层缝合吻合口后壁,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,图1，针距一般为0.3cm0.5cm。然后，将肠管两侧的牵引线结扎。再缝合吻合口前壁，缝针从一端的粘膜入针，穿出浆膜后，再自对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻图1，完成内层缝合。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,取下肠钳，再进行外层（第二层）缝合。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,用细丝线作浆肌层间断缝合，针距0.3cm0.5cm，进针处距第一层缝线以外0.3cm左右，以免内翻过多，形成瓣膜，影响通过图1。在前壁浆肌层缝毕后，翻转肠管，缝合后壁浆肌层。注意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合，必要时可在该处加固12针，全部完成对端吻合。用手轻轻挤压,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时追补数针。用拇、食指指尖对合检查吻合口有无狭窄图1。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,取下周围的消毒巾，更换盐水纱布垫，拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘，消灭粗糙面。缝合时注意避开血管，以免造成出血、血肿或影响肠管的血运图1。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,将缝合完毕的肠管放回腹腔（注意勿使扭转），逐层缝合腹壁切口。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,侧侧吻合：目前，除在胃肠吻合术后输出段梗阻，或食管空肠吻合术后作侧侧吻合外，仅在梗阻原因无法去除或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。因为侧侧吻合不符合正常肠管的蠕动功能，吻合口在肠管内无内容物的情况下基本上处于关闭状态。由于两端均将环行肌切断，故吻合口段的肠管蠕动功能大为,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,下降，排空功能不全。肠管内容物下行时往往先冲击残端，受阻后引起强烈蠕动，再自残端反流，才经过吻合口向下运行图2。时间长久后，往往在肠管两端形成囊状扩张，进一步发展，可形成粪团（块）性梗阻或引起肠穿孔、肠瘘等，即所谓盲袢综合征。病人手术后常发生贫血、营养不良，经常有腹痛、腹泻等症状，远期效果不良。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,如做肠切除，应先将远、近断端分别用全层连续缝合加浆肌层间断缝合闭合断端，然后进行侧侧吻合。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,吻合方法为先用肠钳夹住选定作吻合的两段肠管，以免切开肠壁对肠内容物外溢。将两钳并排安置后，在系膜对侧中线偏一侧约0.5cm处，将两段肠壁作一排细丝线浆肌层连续缝合，长约6cm图3。用纱布垫保护后，在缝线两侧（即两段肠壁的系膜对侧中线）各切开约5cm长。吸尽切开部分的肠内容,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,物，钳夹并结扎出血点。用1-0号肠线从切口一端开始作吻合口后壁全层锁边缝合（线结打在肠腔内），再转至吻合口前壁作全层连续内翻褥式缝合图3，两个线头互相打结，完成吻合口内层缝合。撤除肠钳后在吻合口前壁加作一排浆肌层间断缝合图3。检查如有漏洞，应加针修补，吻合口两端可,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,多加数针。完成吻合后，用手指检查吻合口大小是否符合要求。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,端侧吻合：端侧吻合一般用于吻合肠管上、下段口径相差十分悬殊时，或当肠梗阻原因不能去除，需作捷径手术者，以及各种y形吻合术中。吻合口需和肠道远段闭锁端靠近，否则也可能引起盲袢综合征。但现在这种吻合方式，临床上已较少应用。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,以回肠-横结肠端侧吻合术为例：在回肠末端拟定切断处，向肠系膜根部分离肠系膜，结扎、止血。在近端夹肠钳，远切端夹直止血钳，用纱布垫保护后切断肠管。切除右半结肠后，结肠切除端用全层连续缝合后加浆肌层连续内翻褥式缝合闭锁。回肠近侧断端消毒后，于横结肠前面的结肠带上作双层缝合的端侧吻合，,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,手术步骤：,缝合方法同“端端吻合”。最后，关闭肠系膜裂孔图4。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,.正确判断肠管的生活力尤其在疑有大段肠管坏死时，由于留下肠管不多，必须争取保留尽可能多的肠管，因而，严格确定肠管是否坏死就更显得重要。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,判定肠管是否坏死，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象。如：肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色；肠壁菲薄、变软和无弹性；肠管浆膜失去光泽；肠系膜血管搏动消失；肠管失去蠕动能力。具备以上5点中的3点，经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因15,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,30ml行肠系膜封闭，而血运无明显改善时，即属肠坏死，应予以切除。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,在所谓迟发性肠坏死，即肠管的色泽经热敷后略为转红，系膜血管可有轻微搏动时，常不易判断是否应该切除。如果患者是老年人，应偏向切除；如是小儿，则可予保留，术后进行严密观察。如出现休克不见好转，水、电解质平衡失调不易纠正，腹痛、腹胀加重，有呕吐、血便，全腹膜炎体征等情况，应考虑有迟发性肠坏死，必须及早再次剖腹探查。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,肠管对于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小时即可丧失活力，即使解除了病因，其病理、生理、代谢变化等也难以逆转。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,肠狭窄引起的肠坏死，开始多为静脉堵塞，表现为肠壁出血性梗塞，继之动脉也可发生阻塞，肠管因缺血缺氧而可发生充血性水肿反应，在肠管内层，从粘膜表面的绒毛到粘膜下层，可发生程度不等的广泛出血性坏死。失去抵抗力的肠粘膜面与肠管内消化液中分解的蛋白酶接触时，可加剧腐蚀，故临床上可出现大量肠,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,道出血症状，尤其在解除梗塞部的动脉恢复了血流以后，出血更甚。此种病变的肠管，再加上大肠杆菌等细菌的侵袭，即可发生细菌性肠壁炎症，又进一步加重了病变，影响粘膜的修复。临床上可有出血不止的肠炎表现，粪便中可见成块的坏死肠粘膜。肠内积聚的毒素，也可迅速被吸收，进入血液后，细菌可直接渗透,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,肠壁。故在临床上可出现肠麻痹、肠胀气、中毒性休克。甚至大肠杆菌败血症，再加上水、电解质平衡失调、酸中毒等，很易造成死亡。因此，保留这种肠段害多利少。有时从浆膜面看肠管似已恢复生机，但保留后临床上便血不止，原因也就在此。为避免上述情况，可在手术台上延长观察时间，在梗阻解除后，再用温,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,注意事项：,生理盐水湿敷，或放回腹腔观察半到一小时，直至可疑肠袢作出肯定判断后，再作相应处理。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后处理：,1.麻醉清醒、循环功能稳定后，开始半坐位。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后处理：,2.肠梗阻肠切除术后继续禁食、胃肠减压12日，至肠功能恢复正常为止。小肠手术后6小时内即可恢复蠕动，故无肠梗阻者术后可拔除胃管，术后第一日开始服少量不胀气流质，逐渐加至半流质。对小肠切除多者，或对保留肠管生机仍有疑问者，饮食应延缓，需待排气、排便、腹胀消失后开始。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后处理：,3.术后第一日开始，可服用中药“胃肠复原汤”或“通肠汤”，第一次50ml，以后每日2次，每次100ml，至排气排便为止。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后处理：,4.在禁食期间，每日需输液，以补足生理需要和损失量。脱水和电解质平衡失调较重者，开始进食后，仍应适当补充液体。贫血严重者，宜间断输血，以保留愈合。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后处理：,5.一般用青、链霉素控制感染，必要时可选用广谱抗生素。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后处理：,6.小儿病人应每34小时扩肛一次，促使排气，与结肠作吻合者，应留置肛管排气。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后处理：,7.术后应鼓励病人翻身、咳嗽、早期活动，以预防肠粘及肺部并发症。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,并发症：,咳嗽。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后护理：,1.严格卧床休息。抬高、固定患肢以避免水肿。,手术资料：下肢动脉部分切除吻合术,术后护