急性冠脉综合征张敏

,急性冠脉综合征,山东大学齐鲁医院急诊科张 敏2013.11.04,目录,ACS概况发病机制临床表现治疗急救,心血管医生将面对越来越多的冠心病患者,缺血性心脏病一直是首要的死亡原因WHO公布的死亡原因资料，中国与美国心血管病死亡率分别占31.7%、 44.3%美国每年导致约一百万人死亡，大约500,000死于冠心病，多数为猝死 160,000 人死亡发生65岁,每年死于心血管疾病的人数,其它心血管疾病590,000,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停350,000,ICCM, WT, 11/2000,急性冠脉综合征ACS,不稳定心绞痛 UA非ST段抬高心梗 NSTEMIST段抬高心梗 STEMI心脏性猝死 SCD,发 病 机 制,Atherosclerosis: a multifactorial disease,【动脉粥样硬化的发病机理】,脂源性学说,内皮细胞损伤学说,受体缺失学说,细胞因子学说,氧化学说,癌基因学说,【正常的动脉血管内皮】,【动脉壁的结构】,单核细胞,T细胞,内膜基底,内膜,平滑肌细胞,内皮细胞,巨噬细胞,Lumen,LipidCore,Fibrous cap,Shoulder,Intima,Media,Elasticlamin,Internal,External,【动脉粥样硬化斑块的结构】,纤维帽脂质内核,【动脉粥样硬化斑块的结构】,【粥样斑块的形成】,【动脉粥样硬化血栓形成 】,【动脉粥样硬化血栓形成 】,【动脉粥样硬化的发病机理】,迄今为止AS的确切机制尚未完全阐明 多种危险因素 内皮功能紊乱(炎症的启动因子) OX-LDL浸润形成泡沫细胞(关键环节) 细胞因子、炎性介质、生物酶 平滑肌细胞增值迁移 导致动脉壁炎症,返回,临 床,不稳定心绞痛的定义,卧位型心绞痛：心绞痛发生在休息时，持续20分钟以上，在近一周内发生新发型心绞痛：心绞痛程度至少为三级，并在近2个月内发生进展型心绞痛：曾有心绞痛近来发作频繁，持续时间延长，或在近2个月内加重一级变异型心绞痛：是休息时冠状动脉痉挛合并微小的冠状动脉疾病所引起的，有时可在活动后缓解,心绞痛程度分级,一级：一般的体力活动（如走路或爬楼）不 引发心绞痛二级：正常活动轻度受限，心绞痛在行走， 爬楼或情绪紧张时发作三级：正常体力活动严重受限，心绞痛发生在平路 行走数百米，或上一层楼时四级：不能承受任何体力活动，心绞痛症状可能在 休息时出现,AMI被定义为持久心肌坏死。诊断需具备以下三条WHO标准中的两条： 1.胸部不适20分钟，有持续缺血病史 2.ECG特征性改变 3.心肌生化标记物试验阳性,急性心肌梗死,STEMI vs NSTEMI,心脏生化标记物与ECG衍变,冠脉完全闭塞 急性心肌梗死,急性心肌梗死,胸痛或胸部不适 急性胸痛中仅有9-15%的病人被确诊为AMI 对不稳定心绞痛病人随访 30天，有20%的病人发生AMI或猝死,应注意病人的身体语言，其叙诉不适时，握拳和按压胸部大多与心肌局部缺血有关 心绞痛是一种不易定性和定位的内脏不适感觉，包括憋闷、扼窒感或紧缩感觉。如感觉为疼痛，其特点通常为麻木或疼痛。也会伴随相关症状，如呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑,实验室检验,心电图： 心电图（ECG）是由来已久用作心肌局部缺血症状诊断的工具，并是决定溶栓治疗、PCI或药物干预治疗的一项重要标准,心肌肌钙蛋白,三种心肌特有的蛋白质心肌肌钙蛋白T、肌钙蛋白 I 和肌球蛋白轻链CKMB只位于胞质液中，可以在AMI后23天内从血清中消失。但是心肌细胞收缩蛋白质的缓慢毁坏会使其它蛋白质释放持续57天在CKMB化验中，这种酶足够可以为不涉及心肌损伤的骨骼肌损伤提供阳性血清含量,心脏性猝死,心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)系指由于各种心脏原因所致的突然死亡。可发生于原来有或无心脏病的患者中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡，属非外伤性自然死亡，特征为出乎意料的迅速死亡,心脏性猝死,治 疗,ACS治疗,药物冠脉血运重建:溶栓、PCI、CABG,ACS抗缺血治疗应采取以下措施,硝酸盐类：心肌缺血最常用的急救药物是硝酸甘油，因为它强有力地扩张静脉，大剂量还可扩张动脉，使心脏的前、后负荷降低，心肌耗氧量减少，减少心肌缺血，另外，可使冠状动脉扩张受体阻滞剂：能减慢心率，降低血压及心肌收缩力钙离子阻滞剂：能降血压，降低心肌收缩力，且不影响心肌耗氧量，有抗心肌缺血的作用,溶栓治疗,介入治疗,CABG,急 救,生存链的概念四个早期,早期识别、求救 早期 CPR 早期除颤 AED 早期 ACLS 综合的心脏骤停后处理,ACS急救处理措施,就地休息，含服硝酸甘油保持气道通畅，有条件时给予吸氧，ECG检查如发现心跳呼吸骤停，立即启动EMS，进行心肺复苏,预 防,健康生活方式,合理饮食戒烟限酒适量运动心理平衡,合理饮食是一切治疗的基础,少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克,高胆固醇与冠心病防治知识手册,合理饮食 控制体重,控制总热量每天主食摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品多吃蔬菜、水果,高胆固醇与冠心病防治知识手册,戒烟-还您和家人健康,吸烟可明显增加发生心梗的危险使血液中血凝块更易形成产生血压一过性增高使“好”的高密度脂蛋白减少戒烟小巧门扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务,体育锻炼有利于疾病恢复,运动三原则：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七进行锻炼“一”是每天至少锻炼一次“三”是每次要锻炼30分钟以上“五”是每星期要锻炼5次“七”是