第八章-妇科常见危重病的识别与诊治要点

第八章妇科常见严重疾病的识别与诊治要点第一节妇科急症概述妇科急症是指女性无准备地出现与严重的妇科疾病相关的痛苦的危险性症状。 常见急症包括异位妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。第二节异位妊娠(异位妊娠)一、定义：妊娠卵在宫腔以外的任何地方着床的人，统称为异位妊娠，称为异位妊娠。 不同着床部位有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角妊娠等。 在异位妊娠中，输卵管妊娠最多。 约占90%以上。 因此，本节将代表输卵管妊娠进行论述。输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，输卵管妊娠流产或破裂的急性发作，可引起腹腔严重出血，如不及时诊断或积极抢救，则危及生命。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占5560%，其次是峡部，占2025%； 再次在伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占24%。二、病因(1)慢性输卵管炎慢性输卵管炎可粘连输卵管黏膜褶皱，引起管腔狭窄、黏膜破坏、上皮纤毛缺损、输卵管周围粘连、管扭曲，以上情况影响输卵管正常运行和通过，是输卵管妊娠的主要原因。(二)输卵管发育或功能异常输卵管发育异常，如输卵管长度过长、肌层发育不良、黏膜纤毛不足、双管输卵管、额外伞部等均可导致输卵管妊娠。输卵管生理功能复杂，输卵管壁蠕动、纤毛活动及上皮细胞分泌受雌、孕激素调节，如两种激素失去平衡，会影响输卵发生输卵管妊娠。(三)输卵管手术后输卵管不孕手术即使采用结扎、电凝、环套法，形成或重新开通输卵管管也可能导致输卵管妊娠。 输卵管不育后的再通术和输卵管成形术也是瘢痕导致管腔狭窄、不流畅的原因。(四)盆腔子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要是由于机械因素。 另外，位于骨盆内的子宫内膜对妊娠卵有趋化作用的可能性，会促进宫腔内外着床。三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与输卵管着床部位、有无流产和破裂、腹腔内血量的多少和发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期月经停止和妊娠症状外，有时还会出现单侧下腹部胀痛。 检查时输卵管正常或肿胀。输卵管妊娠流产破裂后，根据病情可分为急性和陈旧性两种。(1)急性异位妊娠1 .症状停经除间质部妊娠停经时间长外，经常停经68周，一般在停经后出现腹痛、阴道出血等症状。 但20%左右患者主诉无月经停止史。腹痛是病人就诊时最主要的症状。 腹痛是由输卵管肥大、破裂、血液刺激腹膜等多种因素引起的。 破裂时患者突然感到感侧下腹裂样疼痛，常伴恶心呕吐。 血液局限于病变部位，当表现为下腹部局部疼痛的血液积累在子宫直肠凹陷中时，肛门有膨胀感，出血量过多，血液从骨盆流入腹腔，疼痛从下腹扩散到全腹的血液刺激横膈膜，引起肩胛骨放射性疼痛。阴道出血胚胎死亡后，阴道不规则出血多，色泽层次少，一般不超过月经量，但不洁净。晕厥和休克因腹腔内急性出血，引起血容量减少和剧烈腹痛，轻者晕厥多，重者休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，出血越多症状越严重，但与阴道出血量不成正比。2 .生命体征一般腹腔内出血较多时，呈急性贫血外表。 大量出血，颜色苍白，四肢湿寒，脉搏快弱，有血压下降等休克症状。 体温一般正常，休克时稍低，腹腔内吸收血液时稍高，但在38以下。腹部检查发现下腹部有明显的压痛和反跳痛，特别是患侧严重，腹肌紧张比腹膜炎时的板状腹轻，出血多时可扪及移动性浊音，经过长时间后形成凝血块，下腹部接触软性肺块，反复出血使肿块变硬。盆腔检查后穹窿充盈，触痛。 宫颈有明显举痛，轻轻抬起或左右摇动宫颈可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多，子宫有浮游感。 子宫侧或后可触及肿瘤，质地如湿面粉团，边界不清，触痛明显，间质部妊娠和其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月大致一致，但子宫轮廓不对称，患侧子宫角部突出，破裂征象妊娠子宫破裂。(二)陈旧性异位妊娠经输卵管妊娠流产或破裂后过程长，经反复内出血病情逐渐稳定。 此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，但形成的血肿逐渐机械化变硬，与周围组织和器官粘连。 陈旧性异位妊娠患者月经停止后可查出内出血的发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿瘤和微热。 低热是由腹腔内血液吸收过程引起的，合并继发感染即高热。四、诊断急性异位妊娠症状、休息征典型，多数患者可及时诊断，诊断困难时应进行必要的辅助检查。(1)后穹窿穿刺由于腹腔内血液最容易积聚在子宫直肠凹陷处，故血液量少也可通过后穹窿穿刺吸出。 以18日的长针从阴道后穹窿刺入子宫直肠凹陷，无暗红色的凝血为阳性的结果说明腹腔内血的存在。(二)妊娠试验胚胎存活或营养细胞有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验阳性。 异位妊娠患者体内hCG水平低于正常妊娠时，一般hCG检测方法阳性率低，应采用更敏感的-hCG放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。(3)超声诊断早期输卵管妊娠时，超声检查见子宫增大，宫腔空虚，子宫旁有低回声区。 这种图像不是输卵管妊娠的声像特征，需要排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能性。 超声检查妊娠囊和胎心搏动对于诊断异位妊娠非常重要，如果妊娠在异位妊娠，可以诊断为异位妊娠的妊娠囊在异位妊娠，通常可以排除异位妊娠。 超声早期诊断间质部妊娠具有重要的临床意义，一方子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。(四)腹腔镜检查可在条件和必要时采用腹腔镜检查。(5)子宫内膜病理检查诊断性刮宫仅适用于阴道出血多的患者，旨在排除宫内妊娠。 宫腔排泄物应定期病理检查，切片见绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见脱膜，无绒毛，应视为宫外妊娠，但不能确诊。五、鉴别诊断输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。六、治疗(1)手术治疗输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。 一般应在确诊后立即进行手术。 手术方式一般采用全输卵管切除术。 有不育要求者可同时结扎另一侧的输卵管。 有生育要求的年轻女性，如对侧输卵管被切除或有明显病变，应进行保守手术，保持输卵管及其功能。 根据患者的全身状况、妊娠卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行妊娠卵压检术，壶腹妊娠切开取出妊娠卵，场部妊娠可行病灶切除和断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。 输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况进行患侧子宫角切除或全子宫切除。 近年来国内外腹腔镜诊断和输卵管妊娠的治疗。自体输血是抢救急性异位妊娠的有效措施之一，尤其在血源不足时尤为重要。 腹腔回收血液，妊娠12周，胎膜未破，出血时间24，血液未受污染，镜下红细胞破裂率30%。(二)药物中医治疗仍然是我国目前的输卵管妊娠治疗手段之一。 优点是免除手术创伤，保留患侧输卵管，治疗并发炎症和粘连，恢复输卵管功能。 中医以八纲辨证论治，本病以活血祛瘀、消止血为治则，因为瘀血阻下腹，不通则是疼痛的象征。 主要是丹参、白芍、桃仁，根据症状加减。 急性出血型加入独参汤或参附汤血肿块型加入三角、莪术。 中西医结合治疗时要严格把握手术的特点，间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守疗效不佳或胚胎持续生长者应及早手术。第三节黄体破裂一、定义：卵巢成熟泡或黄体由于某种原因包壁破损、出血，严重者引起大量腹腔内出血，即卵巢破裂，有卵泡破裂和黄体或黄体囊破裂两种。 已有未婚女性发生，生育期年龄最多。二、病因黄体破裂的基本原因与以下三个因素有关：(1)性生活诱发性性爱使生殖器扩张充血，特别是达到高潮时，女性骨盆肌肉组织呈痉挛性收缩，往往黄体内张力上升，易破裂。 此时，女性的腹部受到严重压迫，受到强烈冲击，黄体破裂的危险性进一步提高。(二)单纯腹部碰撞排卵后期，门诊突然碰撞，严重摔倒，剧烈跳跃，跑得快等，黄体可能破裂。 其他人以咳嗽、大便、呕吐、力量等情况发病。(3)自动破裂黄体内有少量出血，正常现象即出血过多可能会自发破裂，尤其是平时血液凝固功能障碍者，会加重黄体内毛细血管出血，使黄体内腔压力不断上升，超过一定限度令人意外。三、临床表现(1)症状：一般无月经不规则病史或绝经史，多发于月经中期或月经前，发病急促，下腹部突然剧痛，短时间后持续疼痛，随后逐渐减轻或转变。 有时有恶心、呕吐，但不显眼。 一般无阴道出血，内出血严重者有休克症状。(二)体征：轻症者下腹部仅有轻度触痛，右侧压痛点在马氏点内下方，位置低，重症者下腹部触痛明显，有反跳痛，但腹肌强直现象不及泛发性腹膜炎。(三)妇科检查：宫颈举痛，双侧穹窿部触痛。 子宫正常大，动子宫体的疼痛。 内出血多的话，附属区和后穹窿就会膨胀。 有时会接触到增大的卵巢。四、诊断卵巢破裂无典型症状，诊断困难，多发生于右侧，易与急性阑尾炎混淆，易与异位妊娠混淆。 正确的诊断，最重要的是结合月经史、临床表现和检查，进行全面的分析。卵巢破裂时间与月经周期有一定的关系，是诊断的主要依据。 由于卵巢破裂的80%左右，黄体或黄体囊肿破裂，一般在排卵日后，月经周期结束的1周，偶发于生理日的第二天。 少数病例为卵泡破裂，常发生于成熟卵泡，发病时间为月经周期的第10至18天。 卵巢破裂患者一般无卵巢功能障碍史，多为排卵周期。 腹部触痛不明显，但双合诊疗盆腔触痛极为明显，多结合月经诊断。 有性交后的发病史的话，可能性很高。第四节卵巢肿瘤破裂一、定义：卵巢肿瘤在某些因素的作用下肿瘤壁破裂，囊液溢入腹腔，常引起急腹症、感染、肠粘连、肿瘤播种等，是卵巢肿瘤的严重并发症，临床并不少见，其发生率约为3%。二、病因壁薄而紧张的卵巢囊肿易破裂，破裂有外伤性和自发性两种。 卵巢肿瘤破裂多为自发性破裂，创伤性破裂少见。 卵巢肿瘤自发破裂的常见原因如下：(1)肿瘤生长过快导致肿瘤体内压力不断升高，肿瘤浸润性生长突破局部供血不足壁垒(二)异位子宫内膜具有突破卵巢子宫内膜异位囊肿和巧克力囊肿囊壁的作用，且其囊壁一般较脆、较薄、无弹性，在经血聚集过程中，囊内压力越来越大，囊内内容物可能突破囊壁的弱点溢入腹腔(三)卵巢肿瘤蒂扭转后，肿瘤体内高度充血、淤血或血管破裂出血，肿瘤体内压力增加，肿瘤体坏死，导致囊壁破裂。 卵巢肿瘤外伤性破裂常受外力压迫，腹部受外力冲击，腹压过度增加，性交等外力压溃肿瘤妊娠增大的子宫或分娩时胎头下降压迫骨盆肿瘤破裂的妇科检查、阴道超声检查、 经腹和经阴道肿瘤穿刺等可能引起肿瘤壁医源性破裂，盆腔检查时，卵巢滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、卵泡膜黄化囊肿等稍用力就容易破裂。破裂的卵巢肿瘤多见于卵巢子宫内膜异位症囊肿(发生率2.5%以上)、卵巢黏液性囊腺瘤(发生率2.5% )、卵巢黄体囊肿、卵巢颗粒细胞瘤、卵巢未成熟畸形瘤，多数恶性卵巢肿瘤肿瘤壁厚，自发破裂少。三、临床表现卵巢肿瘤破裂的临床表现取决于腹腔溢出的肿瘤内容物的性质、数量、速度、肿瘤体血管破裂有无内出血等，重要的是肿瘤破裂口的大小。 典型的l临床表现(1)突发的持续剧烈腹痛，恶心呕吐和肛门膨胀，内出血引起血压下降，休克(二)腹部检查明显触痛、反跳痛、腹肌紧张，进一步有腹壁强直，移动性浊音阳性，触腹肿物消失，肿物缩小但张力下降是凹陷肿物触痛(3)盆腔检查发现宫颈阵挛痛、子宫直肠凹陷及盆腔内触痛明显，原盆腔包块压溃触痛(四)患者急性重症、发热、白细胞及中性粒细胞轻度升高，有明显内出血者血红蛋白下降(5)-盆腔超声检查发现盆腔不规则囊肿，子宫直肠凹陷处有液性暗区阴道后穹窿穿刺可提取出溢出子宫直肠凹陷的不同性质的肿瘤体内容物，或游离血。卵巢肿瘤慢性衰竭破裂常常发生(尤其是卵巢子宫内膜异位症囊肿)，其临床表现为轻度腹痛，常引起患者未被发现的病灶播种、盆腔粘连等严重病理障碍。 卵巢肿瘤破裂口较大，肿瘤体内物溢出腹腔内，即可表现出上述典型的临床表现。 但是，临床症状的轻重取决于腹腔溢出的肿瘤内容物的量和性质：卵巢小囊肿(卵巢滤泡囊肿等)和单纯性卵巢囊肿(单纯性卵巢浆液性囊肿等)破裂，患者症状不明显，即使有轻度腹痛等不适感，24小时至48小时后也会缓解或消失卵巢大囊肿四、诊断随着子宫内膜异位症发病率的上升，卵巢子宫内膜异位症囊肿破裂成为妇产科常见急腹症之一，其发病率达2.5%以上。 既往有继发性渐进性痛经和盆腔内子宫内膜异位症病史者，在生理日及其前后，突然发生持续性剧烈腹痛、恶心呕吐和肛门膨胀，应强烈怀疑卵巢子宫内膜异位症的囊肿破裂。 腹痛从下腹部的一侧开始，扩散到全腹。 盆腔检查发现宫颈举痛、子宫直肠凹陷及盆腔触