肺部感染疑难病例讨论

肺部感染胸腔积液护理检查室，主要内容、概念和发病机制、护理诊断/问题、护理措施和依据、健康教育、病史、病史、老年、男性、87岁主诉：间断性胸闷气息十馀年，伴胸痛、咳嗽、咳痰恶心、呕吐的一天。 护理检查： T:36.7，P:88次/分钟，R:25次/分钟，BP:126/84mmHg，SPO2:95%； 左下肢截肢术后既往史：冠心病病史10年意识清醒，呼吸平稳，口清，全身皮肤黏膜无黄染，无破裂，无瘀点，无出血点。 辅助检查、影像学检查：肺部CT示：1.双肺间质炎症2 .双侧胸腔积液，双肺下一页后基底压迫性肺不全，3 .心脏增大，4 .主动脉、冠状动脉硬化。 心彩超示：1.左心功能减退，2 .主动脉瓣钙化和少量钙化3 .肺动脉高压(轻度)心电图：1.窦性心率2 .前壁心梗3 .下壁心梗4.ST-T段变化，护理评价，护理评价和措施：导管评分6分跌落床评分4分(乏力，利尿药)压疮评分17分自我管理能力评分35分， 实验室检测血细胞分析显示，中性粒细胞数为7.1*109/L，中性粒细胞率为75.6%，血凝分析显示纤维蛋白原：5.21g/L，凝血酶原时间： 14.4秒D2聚体：0.85mg/L， 报告病史，入院首日(10.12 )按医嘱进行一级护理、危重、低盐、低脂饮食、心电监护、吸氧、 血氧饱和度监测血压Bid 1.0.9%氯化钠注射液100ml盐酸氨苄青霉素30mgQ12H2.可乐必需注射液0.5g3.0.9%氯化钠注射液50ml欣康注射液20 mg4.0.9%氯化钠注射液100ml益索0.2g5.0.9%氯化钠护理措施： (1)介绍病区环境、同室患者，消除陌生感。 (2)介绍管床医师、护士、主任等；(3)多与患者交流，向患者宣传自己的想法；(4)鼓励患者尽量满足合理的需要；(2)知识不足：介绍疾病相关知识相关护理措施；(1)介绍疾病形成的病因；(2)介绍相关治疗措施；(3) 介绍相关检查目的(4)通知患者多饮水，排尿减轻不适症状，入院次日(10.13 )，继续抗炎扩管化治疗，静压神经酰胺20mg，口服螺内酯20mgqd。 完善胸腔积液定位超声定位检查，右侧8cm，左侧6cm，与家属联系，于17:40行右侧胸腔穿刺引流术。 术中顺利，引出血性胸腔积液700ml。 患者诉胸闷气短，咳嗽症状较以前缓解。 SPO2:98%护理指导：1.告知患者和家属防脱的注意事项。 2 .强化营养，给予高蛋白饮食。 现在请带着问题继续学习。 1 .这个患者属于哪个胸腔积液2 .胸腔引流患者的护理注意事项？ 3 .胸腔穿刺提取液最好不要每天超过ml。 3 .对于这位患者，我们看护的地方不在哪里，概念、胸膜腔(pleuralspace )是肺与胸壁之间的潜在间隙。 胸液胸膜腔内少量液体正常： 1315ml的润滑作用，胸膜腔形象，胸腔积液，因某种原因在胸膜腔内出现过量液体，通称胸腔积液。 人们常说胸腔积液实际上是胸膜腔积液。 正常人胸膜腔内有3ml15ml的液体，在呼吸运动时发挥润滑作用，但胸膜腔内积液量不一定。 即使是健康者，每24小时也能形成、吸收500ml1000ml的液体。 胸膜腔内的液体从毛细血管的静脉端再吸收，其馀的液体从淋巴系统回收到血液中，过滤和吸收处于动态平衡。 全身或局部病变破坏这种动平衡，胸膜腔内液体形成过早或吸收过慢，临床上发生胸腔积液。 根据胸腔积液的特点，胸腔积液可分为渗漏液、渗出液(浆液性或血性)、脓胸、血胸、乳糜胸。胸水循环机制正常情况下，壁层毛细血管的过滤排出壁层胸膜淋巴管的再吸收(泵)对胸水循环的作用小，胸腔积液的病因，胸膜毛细血管内静水压增高渗漏液如充血性心力衰竭上腔静脉降低胸膜毛细血管内胶质渗透压渗漏液、 如肝硬化低蛋白血症胸膜通透性增高渗出液，如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液，如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤以血液、乳糜液、脓液，如外伤引起血管、食管、胸导管破裂，胸腔积液在渗出性胸膜炎中最为常见。 肿瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)波及胸膜，增加其表面渗透性，妨碍淋巴引流，伴有阻塞性肺炎波及胸膜，可引起渗出性胸腔积液。 偶尔胸导管受阻，形成乳糜胸。 心包干预发生心包积液，上腔静脉受阻导致血管内静水压上升，恶性肿瘤发生营养不良性低蛋白血症时，胸腔积液就成为漏液。 炎性积液多渗出性，伴胸痛和发热。 心力衰竭引起胸腔积液是渗漏液。 伴有肝脓肿的右侧胸腔积液是反应性胸膜炎，也是脓胸。 临床表现、症状轻重：根据积液量和原发性疾病呼吸困难程度，与积液量成比例，随着胸痛一侧的剧烈疼痛、呼吸咳嗽的加剧，放射伴随症状：发热、干咳、结核性胸膜炎、消瘦、胸部恶性肿瘤、功能不全、充血性心力衰竭表现、肝区的疼痛、发热、肝脓肿注意事项，胸腔穿刺提取液：给予中大量胸腔积液伴有明显症状的患者穿刺提取液急性脓胸除反复抽脓外，可采用胸腔闭式引流。 主要护理问题有： 1、胸痛与胸腔穿刺术的关系2、气体交换功能损伤与炎症加厚呼吸膜的关系3、体温过高与肺部炎症的关系4、营养不良：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起的高热、消耗状态的关系5、舒适度的变化与胸腔闭式引流术的关系。 6、焦虑病时长，与病情反复相关，胸痛： 1、帮助患者侧卧位，2、必要时用宽带固定胸壁，减少胸廓活动幅度减轻疼痛。 改善呼吸功能： 1、保持室内空气新鲜、温湿度适当2、保持患者安静、避免剧烈喧闹、减少耗氧。 3、体位：半卧位，有利于呼吸，平卧时换肩颈。 经常改变体位减轻肺淤血，防止肺不张。 4、供氧：根据缺氧程度选择不同的供氧方式。 5、饮食：应耐心喂食易消化、营养丰富的食物，少量防止呛咳的饮食，应按医生指示准确使用抗生素，消除肺部炎症。 1 ) .降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 物理降温有局部和全身冷疗两种方法。 化学降温主要采用退热剂，通过体温调节中枢减少发热，加快散热，达到降温的目的。 采取降温措施30分钟后应测量体温并记录。 2 ) .休息：休息可以减少能源消耗，有助于机体的恢复。 高烧者绝对卧床不起，低热者适当减少活动，适度休息。 同时，为患者提供适当的环境。 例如室温适宜，环境安静，空气流通。 发热的护理，1 )指导和配合患者在吃饭前有机会休息。 2 )吃饭时限制液体量，防止胃过度扩张，同样，饭前和饭后1小时不要摄取液体。 3 )鼓励家人携带患者最喜欢的家庭制作的食品。 4 )避免咖啡(降低食欲)和碳酸盐饮料(引起膨胀感)。 5 )限制过度活动，活动量最好增加营养物质的代谢和作用，增加食欲，患者建议减少饮食，营养不良护理：患者体位术后患者通常为半卧位，患者躺在插管侧时，注意不要压迫胸腔引流管。引流管的长度和固定引流管的长度可以将引流管固定在床的边缘，引流管可以垂直下降到引流管上。 过长容易扭曲，死腔也变大，影响通气。 在短时间内患者翻身、起床时容易被引流管牵引。 固定放泄管时，紧固放泄管两端的床单形成槽，用销固定。 保持引流流畅时机压迫引流导管，鼓励防止导管压迫、扭曲、闭塞的患者咳嗽、深呼吸运动和体位转换，排出液体、气体，促进肺扩张。 健康教育，举重，剧烈咳嗽，不止气的饮食富含清爽的纤维素，应保持大便流畅的劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，不要激烈活动，如球类运动、跑步等，保持心情愉快，避免感情变化， 引流管的拔除和注意事项胸腔引流管的留置一般在4872小时后，体检和胸片检查证实肺完全恢复时，24小时内引流量少于50ml，脓液少于10ml，无气体排出，患者无呼吸困难，可拔除胸腔引流管。 拔管时患者应半卧位或坐在床边，鼓励咳嗽，压紧引流管关闭，呼吸后停止呼吸。 患者屏气时拔管，拔管目的即刻用凡士林纱布复盖伤口。 拔管后，观察患者呼吸困难、气胸、皮下气肿的有无。 检查流出口复盖情况，是否继续渗透，拔管次日要更换敷料。 健康教育、吸烟者出现戒烟突发性胸痛，即感到胸闷、气短等气胸复发征兆时，即接受诊察的一般治愈出院不需住院复查，每天进行数次腕部和肩部全范围的关节活动，防止肩关节粘连。 健康教育，1 ) .促进治疗方案的有效执行：向患者和家属说明本病的特点和现在的症状2 ) .休息和活动：指导患者进行合理的休息和活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 3 )加强营养：作为胸腔积液治疗的重要组成部分，要向患者和家属说明加强营养，合理调配饮食，加入富含高能量、高蛋白、维生素的食物，增强机体抵抗力。 出院指导，1 .活动和休息，1 )出院后注意短时间休息，避免过度劳累，尽量减少活动量进出公共场所的次数，避免抵抗力下降诱发感染，2 )养成良好的睡眠习惯，睡前放松进行训练，防止睡眠规律紊乱， 每天睡眠8小时以上，2 .使用正确的药物，1 )请按照医生规定的时间、用药途径、方法服药，如果有特别注意事项，出院前医生会立即向你说明。 2 )药物有异常反应时，请及时就诊。 3 .饮食和营养1 )培养良好的饮食习惯，定时定量，加强营养摄取，禁烟、戒酒。 2 )注意食物中各种营养素的组合，必要时请咨询营养师和医生。 吃饭时，室内清洁，空气清新，餐具清洁，食物配制要注意颜色、香味和味道。 饮食提倡饮食制度。 4 )保持口腔卫生，饭后漱口，必要时治疗口腔和牙齿疾病。 4 .自我