中医内科学课件-肺胀

肺胀,上海市中医医院肺病科赵志翔,目的与要求,定义：肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为：胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦燥，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。,概述,最常见表现：咳、痰、喘,历史沿革,肺胀病名首见于内经。后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，或散见于痰饮、喘促、咳嗽等门。早在内经就有关于肺胀病因病机及症状表现的记载。灵枢胀论篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”灵枢经脉篇又说：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”说明本病虚实相间，症情复杂。,金匮要略中指出本病的主症为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”此外金匮要略中所述的支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”亦与本病类似。其论病机，为水饮内蓄，因外感而触发，证型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证，水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚朴麻黄汤证，饮热郁肺的越婢加半夏汤证，寒饮挟热的小青龙加石膏汤等，为肺胀的治疗奠定了基础。,诸病源候论认为肺胀的发病机理是由于“肺气虚，气为之不足，复为邪所乘。”丹溪心法指出：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”提示痰、瘀阻碍肺气是本病的主要病理因素。张氏医通认为肺胀以“实证居多”。清代证治汇补中认为“气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”,慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核等可参照本篇辨证论治。肺性脑病肺胀的危重证候。肺胀是临床常见的老年性疾病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮等互参，并注意与心悸、水肿、喘脱等病证联系。,病因病机,病因：肺虚痰浊（血瘀）外邪久病肺虚：内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨迁延失治痰浊潴留，壅阻肺气气之出纳失常日久气阴耗伤发病基础感受外邪：肺虚久病卫外不固六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭诱使本病发作病情呈进行性加重痰挟血瘀：病久肺虚，内有郁结之痰反复感邪肺气郁闭血行无力痰瘀互结肺，滞留于心,病因病机,肺痰外邪气机不畅气浊胀壅痰浊血瘀肺不敛降满盛,肺虚,久病肺虚,病及脾肾,肺肾气虚,阳虚水泛,痰浊潴留感受外邪,痰浊壅肺痰热郁肺痰蒙神窍,热动肝风热盛动血,病及于心,心血瘀阻心肾阳衰喘脱,上凌心肺,病机基本病机,久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮日久不愈，反复感邪久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间肺气胀满，张缩无力，不能敛降肺胀,病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心,病变首先在肺生理肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外病理邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺邪气壅肺肺气宣降不利咳、喘、哮，或津液失于输布痰浊久则肺虚，气阴耗伤肺之主气功能失常六淫乘袭，他脏之邪干肺肺胀,后期累及于心生理肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血的运行；心阳根源于命门真火病理久咳、久喘治节失职心营不畅心脉瘀阻肾虚命门火衰病及于心心气、心阳衰竭；甚则喘脱,日久累及脾肾肺脾同病肺病日久子盗母气脾失健运肺脾两虚脾虚不能散精上归于肺；肺虚不能输布水精痰浊肺肾同病生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺为气之主，肾为气之根”；病理：肺病日久精气耗损肺不主气，肾不纳气气喘日益加重,辨证论治一、辨证要点（一）辨偏虚、偏实（二）偏实者须分清痰浊、水饮、瘀血的偏盛。（三）偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。（四）辨证结合临床辅助检查,二、治疗要点发时治标为急，先安正气平时治本缓图，邪正兼顾（一）急则治标，祛邪为主（二）本虚扶正，兼顾阴阳（三）证候兼夹转化者，灵活施治（四）老年、久病，防止感邪恶化,三、基本辨证分型及治疗（一）痰浊壅肺肺虚脾弱痰浊内生，上干于肺。咳嗽痰多，短气喘息，稍劳即著，胸满闷，脘痞纳少，苔腻，脉小滑。治法化痰降气，健脾益肺方药苏子降气汤偏温，上实下虚，寒痰喘咳三子养亲汤偏降，痰浊壅盛，痰多粘腻六君子汤偏补，脾虚痰湿,加减痰多喘满不能平卧葶苈大枣泻肺汤肺脾气虚党参、黄芪、防风表寒里饮小青龙汤饮郁化热小青龙加石膏汤痰浊挟瘀丹参、桃仁、赤勺,（二）痰热郁肺痰热相搏，壅结于内咳逆喘息气粗，胸满闷，痰黄或白，粘稠难咯，苔黄或黄腻，脉数或滑数。治法清肺化痰，降逆平喘方药越婢加半夏汤饮热郁肺，兼有表邪（麻黄、石膏、半夏、生姜、大枣、甘草）桑白皮汤痰热壅肺，喘急胸满（桑白皮、黄芩、黄连、山栀、杏仁、苏子、半夏、贝母,加减痰热内盛加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉。痰鸣喘息加射干、葶苈子。大便秘结大黄、芒硝痰热伤阴加天花粉、芦根、麦冬、南沙参。,（三）痰蒙神窍痰迷心窍，肝风内动，心血瘀阻神志恍惚，烦躁不安，嗜睡，肢体抽动，舌暗红或淡紫，苔腻或黄腻，脉数或滑数。治法涤痰，开窍，熄风。方药涤痰汤加减涤痰开窍、熄风止痉。（半夏、茯苓、橘红、胆星，竹茹、枳实，菖蒲，人参、生姜、甘草）另可配服至宝丹、安宫牛黄丸清心开窍。,至宝丹清热开窍，化浊解毒芳香开窍（麝香、冰片、安息香、犀角、牛黄、玳瑁、朱砂、琥珀、雄黄、金箔、银箔）紫雪丹清热开窍，镇痉安神镇痉（石膏、寒水石、滑石、玄参、升麻、甘草、犀角、麝香、青木香、丁香、沉香、羚羊角、朱砂、磁石、朴硝、硝石、黄金）安宫牛黄丸清热开窍，豁痰解毒清热解毒（牛黄、犀角、麝香、黄连、黄芩、山栀、朱砂、冰片、郁金、珍珠、雄黄、金箔衣）,加减：痰热内盛葶苈子、天竺黄、竹沥肝风内动钩藤、全蝎、羚羊粉血瘀丹参、红花、桃仁或加桃红四物汤出血水牛角、生地、丹皮、紫珠草或犀角地黄汤,（四）阳虚水泛脾肾阳虚，水饮泛滥面浮、下肢浮肿，心悸喘咳，咳痰清稀，尿少怕冷，舌淡胖，苔白，脉沉细。治法温肾健脾，化饮利水方药真武汤合五苓散加减真武汤温阳利水（附子、茯苓、白术、生姜、赤芍）五苓散通阳利水（桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻）,加减水肿势剧沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根血瘀甚泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮,（五）肺肾气虚肺气不降，肾不纳气呼吸浅短难续，声低气怯，舌淡，脉沉细数无力治法补肺纳肾，降气平喘方药平喘固本汤、补肺汤加减平喘固本汤补肺纳肾，降气化痰（党参、炙甘草、冬虫夏草、胡桃肉、坎脐、五味子、灵磁石、沉香、紫苑、半夏、橘红）补肺汤补肺益气（人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮）,加减虚寒加肉桂、干姜、钟乳石。虚热加生地、玉竹、麦冬。血瘀加丹参，桃仁，川芎，郁金，丹参注射液，川芎嗪注射液。喘脱参附汤送服蛤蚧粉。,演变与预后因为是久病而来，多为反复发作，进行性加重，治疗较困难，难期根治。若发病后不及时控制，及易发生变症，属危重急症，一般及时抢救，尚能使病情缓解，但多次反复者，预后不良。,预防调护及时治疗咳嗽、哮病、喘证等肺系疾病，是预防本病的关键。同时避风寒、畅情志、慎起居、调饮食。,肺胀复习题1、肺胀的定义？（临床表现）2、肺胀的病理因素主要是什么？3、如何理解肺胀的病因病机？4、肺胀的治疗原则及注意点是什么？5、肺胀可产生哪些变证？4、肺胀的分型论治如何？（分型、主症特点、治法、方药）,病案分析李某某，男，78岁，就诊日期：2010年1月8日。主诉：反复咳喘20年，加重1月。现病史：患者慢性咳喘20余年，长期吸烟史，每年秋冬发作加剧，咳嗽气喘痰多。近2年来病情逐渐加重，患者自觉体能下降，初起表现为走楼梯就气喘吁吁，需休息良久方可缓解；渐而在快走时，就出现上述情况。白天常感倦怠、乏力、嗜睡，平日怕冷，容易汗出，易感冒。近一月来因感冒后咳嗽迁延不愈，气喘不得卧，动则喘甚，胸中满闷，咳吐大量白色泡沫样粘痰，曾用抗生素及止咳平喘药未效。刻下：胸闷痰多，白黏泡沫痰，气喘不得卧，口中粘腻，神疲乏力，腰膝酸软，胃纳差，夜寐不安，二便尚可。舌质暗红，舌底脉络瘀滞，舌苔白腻，脉小滑。PE：形体偏痩，半卧位，口唇紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，双下肺闻及湿性罗音，叩心界不大，心率96次/分，律齐，杂音未